Pregunta con respuestas capciosas...

El día de ayer como parte de mi entrenamiento y certificación como urólogo oncólogo, tome un examen organizado por la AUA (la Asociación Americana de Urología) y la SUO (Sociedad de Urología Oncológica), el OKAT (test de conocimiento en oncología), lo tomamos en forma anual, y muchas veces encontramos esas preguntas que tienen respuestas "capciosas", que es la razón del título de este post.

Una pregunta que me quedo en la mente y fue por las respuestas, fue acerca de un estudio que se realizó en el 2011en Europa para evaluar y comparar la nefrectomia parcial (eliminar solo el tumor renal) y radical (eliminar todo el riñón que incluye el tumor) en pacientes con un solo tumor renal. Y es que por supuesto yo conocía ese estudio y sus resultados, además de los estudios de seguimiento y otros estudios hechos en base de esa data y estudios similares. Y es pues que en ese estudio del 2011, la nefrectomia parcial y radical eran similares en términos de  resultados oncológicos, pero parecería ser que la primera era menos efectiva en términos de sobrevida general. En estudios de seguimiento se ha notado que además hay un beneficio con la nefrectomia parcial con respecto a la función renal. Con diferente data, recientemente ademas se ha visto que la nefrectomia parcial protege a los pacientes de complicaciones cardiovasculares a largo plazo. 

Y en realidad, la información es muy variable y hasta conflictiva, pero nosotros debemos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento posible y basado en la mejor información posible. Recientemente en la revista European Urology, un amigo mío publicó un trabajo* en el que concluye que este debe de ser el tratamiento de elección en especial con tumores menores de 7 cm, en aquellos de mayor dimensión, pueden ser realizados pero en pacientes seleccionados.

El tratamiento del cáncer renal debe ser bien planeado entre el paciente y el urólogo, y de ser posible a resección (nefrectomia) parcial debe ser realizada.

Dr Luciano Núñez Bragayrac
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*Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, Autorino R. Eur Urol. 2016 Sep 7. pii: S0302-2838(16)30533-4. 

El cancer de pene, infrecuente pero muy peligroso

El cancer de pene es una enfermedad inusual, probablemente la mayoría de personas que están leyendo este post, no sabían de su existencia. Y es que es tan infrecuente o tal vez sub-registrado, y podemos decir que es un tipo de cancer de la piel del pene, que rápidamente comienza a invadir las estructuras del mismo, y por lo mismo invadir los ganglios linfáticos que lo drenan, y hacen metastasis.

Hay algunos factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, la edad es uno de los mas importantes, en general es una enfermedad del adulto mayor, pero puede presentarse en hombres en sus 50's. Infecciones con papiloma virus, es otro factor asociado (tener en cuenta:asociado, no causal-por el momento), las infecciones como las balanitis o balanopostitis, que son mas frecuentes en hombres no circuncidados. El tabaco, otro factor asociado, traumas en el pene, son los factores mas comúnmente relacionados. 

Lo mas peligroso es el retraso del diagnostico, con entre 15-50% de retraso en buscar atención medica por los pacientes por mas de 1 año. Desconocimiento, miedo, ignorancia, descuido, son los factores asociados a este problema. Como muchos cánceres, si se descubre a tiempo, puede ser curable. Si notan alguna lesion, secreción, o anormalidad en el pene, en particular en hombres no circuncidados, lo mas importante es acudir a un urólogo inmediatamente.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

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Conviene operar las metastasis en cáncer de riñón?

Hace unas semanas escribí acerca del rol de la cirugía en caso de cáncer de riñón metastásico (mRCC) y los beneficios que se obtienen de ello. Pues en las últimas semanas han continuado diferentes publicaciones colaborando con información sobre este tema.

Esta muy claro que por ahora en el caso de mRCC, la terapia sistémica con medicamentos de ultima generación, son el pilar en el tratamiento; que la cirugía citoreductora, es decir la extracción del riñón cancerosos y origen de las metástasis tiene beneficio en el manejo integral del paciente con mRCC.

Pero que ocurre con las metástasis? Bueno en general hay respuesta parcial/total al tratamiento sistémico, y la pregunta cae de madura, hay un rol en operar estas metástasis? En la revista The Journal of Urology, Zaid y colaboradores investigan este tema y hacen una revision de artículos de investigación pasados para tatar de responder esta pregunta y encontraron que los pacientes que además recibían tratamiento quirurgico de las metastasis (metastasectomias), tenia una sobrevida mas larga en comparación de aquellos que no recibían este tratamiento. En la revista The Lancet Oncology, Rini y colaboradores investigaron el rol de la vigilancia activa antes de iniciar tratamiento sistemico en pacientes con mRCC, y en un subset de pacientes notaron un impacto en el tiempo libre de progresión en aquellos que recibieron metastasectomia. 

A pesar de la información actual, sigue demostrando el buen impacto del tratamiento quirurgico en pacientes con mRCC, todavía quedan respuestas sin responder o que están aún en evaluación, cual es el rol específico de la cirugía? qué paciente se beneficia de ella? cuál es el tiempo ideal y relación con la terapia sistemica?

Por ahora lo más importante es recibir una adecuada información y la colaboración entre los diferentes médicos especialistas en cancer: el oncólogo clínico, urólogo oncólogo, cirujano oncólogo de abdomen, etc.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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Cuando el cancer de riñón hace metástasis.....

El cáncer de riñón es detectado con más frecuencia en etapas tempranas en los últimos 10 años debido a la mejora en los estudios de imágenes y porque muchas veces estos estudios se realizan por otro tipo de molestia muchas veces no relacionada al mismo cáncer. Y con el tratamiento quirúrgico, removiendo totalmente el riñón o solo el tumor, los pacientes la mayoría de las veces están curados.

Pero qué pasa cuando el cáncer de riñón ya ha hecho metástasis e invade otros órganos o sistemas como el pulmón, los huesos, etc., pues la sobrevida está limitada y dependiendo de muchos factores, la sobrevida a 5 años es menor al 10%. Felizmente existen actualmente drogas o medicamentos que ayudan a mejorar la sobrevida. Y hay algún rol para la cirugía? Pues

si, en este caso se llama citoreductiva, es decir tiene como objetivo reducir el volumen de masa tumoral, en el tumor primario mismo, oséa el riñón, o las metástasis.  Pero en realidad todos los pacientes se benefician de este tratamiento? Aparentemente no, sólo aquellos con poco volumen de metástasis, aquellos con un estado de salud adecuado, y probablemente algunos que reciben tratamiento como estas "nuevas" drogas para el cáncer de riñón metastásico. Y el problema es que no hay estudios o evidencia contundente que nos ayude a seleccionar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de la cirugía.

Recientemente la European Urology Association publicó sus recomendaciones para guiar a los urólogos en efectuar este tratamiento. En general se ha comprobado que existe beneficio para los pacientes, pero debemos recordar que esta enfermedad, cuando es avanzada, muchas veces da un valor paliativo.

Es importante la comunicación entre el médico oncólogo y el urólogo oncólogo, muchas veces un urólogo general puede realizar la cirugía, pero recuerde que con un urólogo oncólogo tendrá a un médico con más experiencia en este tipo de tratamientos y un mejor manejo en general de la enfermedad.

Dr Luciano Núñez Bragayrac
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Radioterapia en cancer de prostata

Como cirujano muchos de nosotros tenemos el sesgo acerca del rol de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata, y muchos niegan incluso su rol. La cirugía ha demostrado sin embargo ser uno de los mejores tratamientos, pero negar el rol de la radioterapia es poco objetivo por decirlo menos. Lamentablemente la evidencia científica en general no es de la mejor, pero suficiente para tener algunas conclusiones.

Recientemente en la revista European Urology, dos trabajos, que aun no han sido publicados, tocan el tema del uso de la radioterapia en el manejo del cáncer de próstata. Kishan (1) y colaboradores investigan los resultados oncologicos en pacientes diagnosticados con formas muy agresivas de cáncer de próstata, los cuales recibieron tanto radioterapia y/o cirugía. Existe data conflictiva en cuanto a cual es le mejor manejo en este tipo de pacientes, algunos grupos de urologos oncologos, entre los que me encuentro, creemos que en formas de cáncer de próstata agresivas, y sobre todo en pacientes jóvenes, un tratamiento multimodal que incluya ambas formas de tratamiento son necesarias, sin embargo aun la evidencia científica no respalda esta idea, pues como comente antes es conflictiva, pero en el trabajo de Kishan se observa equivalencia en la sobrevida para estos pacientes, con la observación que probablemente la radioterapia escalonada a altas dosis tenga mejor resultado en evitar el desarrollo futuro de metastasis, algo que puede estar influenciado por el uso de terapia hormonal como estándar en estos pacientes. Un segundo articulo, es el desarrollado por Fossati (2) y colaboradores, en este caso ellos investigan el rol de la radioterapia en pacientes que ya han recibido previamente cirugía, este tipo de manejo es común y recomendado especialmente en pacientes que se les encuentra después de la cirugía factores negativos que nos hacen pensar en una enfermedad mas agresiva y la posibilidad de recurrencia pronta. En este articulo ellos analizan las diferencias entre la radioterapia inmediata (dentro de los 6 primeros meses después de la cirugía) y la radioterpia diferida (en caso de recurrencia) y encontraron que no existe diferencias entre la mortalidad y el desarrollo de metastasis, esto favorecería el uso racional de la radioterapia y evitaría el sobretratamiento.

La evidencia científica aun es conflictiva en muchos casos, pero es la mejor evidencia que se tiene, y demuestra un rol particular en el uso de la radioterapia en el cáncer de próstata. Existen otros roles, pero es importante considerar y sopesar los pros y contras de cada tratamiento y que la información sea de primera mano, de un urologo oncologo.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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(1) http://buff.ly/2apA0el 
(2) http://buff.ly/2aTo9BT

El cancer de próstata si puede matar...

En general, pueden encontrar en varios "posts" de mi blog, frases como: "el cáncer de próstata es indolente", "el cáncer de próstata es de avance indolente", y soy un fiel defensor de la vigilancia activa como tratamiento cuando es necesario, pero no debemos olvidar que el cáncer de próstata puede matar, especialmente las formas más agresivas. Y esto viene por un caso que hoy vi en el hospital: paciente de 46 años que en enero de este año se hizo un chequeo y le pidieron un examen de antígeno prostatico específico (PSA), con un examen físico de próstata normal, y el resultado para sorpresa de todos fue PSA= 286 (normal <4). Le hicieron una biopsia de  próstata y el resultado salió positivo para cáncer de próstata, una forma muy agresiva (Gleason score 5+4=9/10).

Debido a esto le hicieron estudios para ver que tan extensa estaba la enfermedad, tomografía, resonancia magnética y gammagrafía ósea, lamentablemente los estudio mostraron metastasis a los ganglios pélvicos y alrededor de la arteria aorta abdominal. Inmediatamente recibió el tratamiento estándar con hormono-terapia y quimoterapia. Despúes de 6 meses de tratamiento su PSA esta en 1.1. Hoy acudió al hospital por una segunda opinión acerca de recibir tratamiento quirúrgico, pues había leído en internet que era posible ser agresivo en pacientes jóvenes como él. No me imagino esta en sus zapatos, 46 años y practicamente condenado a morir, esas fueron sus palabras. Lamentablemente en su caso en particular con una enfermedad muy agresiva eso es lo que le espera.

La historia natural del cáncer de próstata metastásico es una una historia conocida, despúes de hacer metástasis, usualmente los pacientes reciben hormono-terapia, mejoran y luego de más o menos 3-5 años, el cáncer de próstata se hace resistente al tratamiento, y se pasa a un segundo o tercer nivel de tratamiento que prolonga la sobrevida entre 2-3 años, luego de eso es inminente la muerte. El cáncer de próstata si (puede) mata, y la mejor forma de evitarlo es con prevención!!

Si tiene 50 años, es hora de pensar en hacerse el examen de sangre (PSA) y el examen fisico (tacto rectal), esto nos ayudara ha hacer un diagnostico temprano y evitar muertes innecesarias.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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El antígeno prostático especifico, es especifico?

Este examen de sangre que muchos medicos, urólogos o no urólogos, solicitan para "descartar" o "confirmar" si un paciente tiene cáncer de próstata, el "antígeno prostático específico" o PSA (por sus siglas en inglés), es realmente específico? Y anteriormente he tratado este tópico, pero es importante volverlo a revisar, especialmente porque sigue saliendo información acerca de la importancia del descarte o "screening". 

La respuesta rápida es: NO, no es específico para detectar cáncer de próstata, pero es uno de los mejores exámenes que tenemos por ahora, y es importante especialmente en nuestro país, donde la incidencia de esta enfermedad es alta, sobre todo en casos avanzados. Se ha demostrado en E.E.U.U., que el no uso de este examen esta afectando la detección temprana de la enfermedad.

Existe diferentes guías de cómo, cuándo, a quién, hacer este test, recientemente en la revista Journal of Clinical Oncology, se reviso un grupo llamado de pacientes del Physician Health Study y han demostrado que siguiendo un screening oportuno, un PSA tomado en la vida media de los hombres, es un buen predictor de cancer de próstata letal en el futuro. Esta información sería muy importante para la futura evaluación de los hombres.

Debemos recordar que un SOLO PSA, no determina si un paciente debe de ir a una biopsia o no. Y que ha cuando un hombre pasa los 80 años, ya solo se debe hacer examen físico sin PSA.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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Vigilancia activa para cancer de prostata, es algo seguro?

Este comentario esta mas dirigido hacia mis colegas urologos, aunque muchos pacientes con reciente diagnostico de cancer de próstata también estarán interesados.

Una vez hecho el diagnostico de cancer de próstata (CaP) a través de una biopsia, las alternativas de tratamiento que tiene el paciente depende de muchos factores: es el cancer localizado? es localmente avanzado? es avanzado? Si el diagnostico es un CaP localizado, a su vez las alternativas de tratamiento dependerán de otros factores: PSA (antígeno prostatico específico), estadio clínico, y lo que nos describe el patologo en la biopsia (el Gleason score).

De acuerdo a la NCCN, la Asociación Americana de Urología, Asociación Europea de Urología, dentro de las alternativas para un CaP de muy bajo, y bajo riesgo esta la "vigilancia activa", que consiste en seguir es forma muy cercana el CaP con PSAs, examen prostatico, biopsia de prostata (?) y/o otros estudios de imagenes, defiriendo el tratamiento en aquellos pacientes que lo necesiten de acuerdo a diferentes criterios (no protocolizados aun).

Recientemente en la revista Journal of Urology, el grupo canadiense liderado por el Dr Klotz, presentó sus resultados de vigilancia activa en un grupo de casi 1000 pacientes, que han sido seguidos por bastante tiempo (mas de 5 años), desde mediados de los 90's, y encontró que en sus pacientes en vigilancia activa, a penas el 3% tuvo metastasis después de mas de 10 años en promedio. Estos pacientes tenían caracteristicas de mayor agresividad tanto en la biopsia, como en la dinámica del PSA. Es un articulo muy importante, y aun se espera los resultados de otros grupos, en promedio hay mas de 4000 pacientes en vigilancia activa en el mundo, y los que creemos en esta forma de manejo, debemos aconsejar a los pacientes que tienen las características adecuadas, seguirlo.

Probablemente en Latino America, todavia es muy difícil de implantar, sobre todo por el alto numero de pacientes diagnosticados con CaP avanzado o localmente avanzado.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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Se puede evitar remover el riñon en cancer de ureter distal?

El cancer ataca todas las celulas del organismo, y el sistema genitourinario no esta exento. El ureter es parte del sistema urinario, y comunica al riñon con la vejiga, es una especie de tubito, y las celulas que lo conforman pueden ser reemplazadas por celulas cancerosas. El ureter generalmente es dividido en tercios, ureter proximal (el que esta mas cercano al riñon), ureter distal (el que esta mas cercano a la vejiga), y ureter medio (el tercio que esta entre los dos anteriores). En cualquiera de estas areas se puede producir cancer y es tan agresivo como el cancer que se produce en la vejiga.

Los sintomas generalmente son hematuria (sangrado con la orina), obstruccion tumoral, baja de peso, etc. El diagnostico se hace con imagenes y biopsia del mismo. Una vez hecho el diagnostico el tratamiento estandar en la nefrouereterectomia radical, osea remover el riñon, todo el ureter, y la seccion de vejiga que esta en contacto con el ureter (distal). Muchas veces, o la mayoria de las veces el riñon y las otras areas de ureter estan sanas, y el remover un riñon sano tiene implicancias en la salud del paciente, pero es lo que se hace y debe hacerse.

En los ultimos años se esta evaluando tratamientos alternativos, para evitar remover totalmente el riñon, y son los tratamientos minimamente invasivos y las cirugias que evitan remover el riñon. Recientemente en la revista Journal of Urology, Seisen y colaboradores evaluan el tratamiento de tumores de ureter distal (enfasis en DISTAL), un grupo de pacientes tuvo la cirugia estandar, otro grupo solo removieron la parte distal del ureter (ureterectomia distal) y otro grupo recibio tratamiento endoscopico. Ellos notaron que la sobrevida, la recurrencia (que el cancer aparezca de nuevo) en la vejiga eran los mismos entre los diferentes grupos, pero notaron que la sobrevida libre de recurrencia en el ureter (local) era menor en el grupo que tuvo cirugia endoscopica. Notaron ademas que los pacientes que recibieron ureterectomia distal tuvieron tan o mejor resultados oncologicos que los que recibieron la cirugia estandar.

Aunque no se puede concluir que la ureterectomia distal para pacientes para carcinoma de ureter DISTAL, sea el nuevo estandar, pero si se le puede considerar como una alternativa en pacientes seleccionados.

Cualquier duda o consulta pueden mandarme un mensaje a https://www.facebook.com/nunez.urologia/

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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Conservar o no la vejiga en cancer de vejiga (musculo) invasivo? Desde dos puntos de vista...

Ya anteriomente he comentado sobre este punto, el uso de la Terapia Trimodal (TMT-quimoradiacion) o la cirugia para extirpar la vejiga junto a los ganglios linfaticos, es un tema que recientemente se esta haciendo mas "popular". Y esto debido a la escaza y poco robusta evidencia que hay al respecto.

Vuelvo a tocar el tema, a consecuencia de dos articulos publicado como "Puntos de Vista" en la revista JAMA Oncology, ha inicios de este mes. En ella dos autores reconocidos, de dos diferentes centros academicos de E.E.U.U. y Canada tocan el tema.

El autor a favor del uso de la TMT considera que este tratamiento debe de ser considerado como primera opcion en los pacientes con cancer de vejiga invasivo. Hace uan comparasion como los tratamientos de cancer de mama, laringe y anal, que en un principio eran con cirugia y con el tiempo evolucionaron a tratamientos conservadores con quimioter

apia y/o radiacion.  Luego hace ver que en un estudio que intento comparar estos dos tratamientos, que fue concluido antes de tiempo con apenas 45 pacientes, los efectos adversos en el TMT fueron pocos y la sobrevida puede ser similar a la de los pacientes que recibiron cirugia. Menciona un articulo en el que la sobrevida era menor con cirugia y dependia mucho de la edad del paciente. Menciona luego que tambien este tratamiento se puede aplicar a el cancer de vejiga NO invasivo pero con caracteristicas de riesgo alto. Menciona que es un mito que los pacientes que reciben la TMT tengan mala calidad de vida o muchas complicaciones debido a la radiacion. Usa como ejemplos algunos articulos e investigaciones con 200 pacientes. Considera un mito la inhabilidad de realizar una cirugia en un paciente que ha recibido TMT, pone como ejemplo el estusio realizado en el Massachusset General Hospital, donde los pacientes que recibieron cirugia despues de haber recibido TMT, tenian el mismo rango de complicaciones que aquellos pacientes que solo habian recibido cirugia sola como tratamiento.

El autor en favor de la cirugia (cistectomia radical con linfanedectomia), empieza señalando que la mayoria de guis clinicas recomiendan como tratamiento estandar a la cirugia, pues se basan en la mejor evidencia posible y consideran a la TMT como un tratamiento alternativo. Menciona una publicacion con alrededor de 888 pacientes que recibieron cirugia con una sobrevida superior a la reportada en los trabajos que usan solo TMT, haciendo hincapie que la literatura para TMT es limitada y sesgada para pacientes mas jovenes y sanos.  Hace notar que en otros trabajos de investigacion la tasa de complicaciones moderadas a severas despues de la cirugia es menor que la TMT, y recalca ademas la calidad de vida del paciente que recibe cirugia es superior a los otros. Hace notar ademas que el uso de la quimioterapia antes de la cirugia es importnate y ha demostrado su valor, a su vez que recalca la centralizacion de este tipo de cirugias en aquellos con mas experiencia y con mayor volumen de pacientes.

De igual manera que el segundo autor, creo yo que la evidencia cientifica es supeior y en favor de la cirugia sobre la TMT, sin embargo hay pacientes suceptibles de recibir este tratamiento y debe de considerarse.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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La hematuria o sangrado en la orina desde el punto de visto oncologico

La hematuria o sangre en orina, es un signo de un problema dentro de las vías urinarias. Tiene diversas causas, que podemos agruparlas de diversas formas, pero lo mas importante de reconocer es de donde proviene y no verla como un signo aislado, sino como parte de todo un problema. El riñón, los uréteres, la vejiga, la uretra son parte del sistema urinario, y al incluir el sistema genital masculino, son en donde debemos investigar.

La mayoría de las causas de hematuria son benignas: infecciones, inflamaciones, problemas renales debido a otras enfermedades que afectan el riñón, incluso pseudo-hematurias se producen por medicamentos y/o alimentos. En menor proporción son los tumores los que producen este sangrado. Al revés, los tumores tienen como principal signo a la hematuria, es por eso, que si se presenta hay que estar atentos y descartar todas las causas. Sin embargo entre el 15-30% de las hematurias microscopicas (sangrado en la orina que no se ve a simple vista, sino a través de un examen de orina), no tienen una causa aparente.

Existe este dogma en urología, PACIENTE CON HEMATURIA = URETROCISTOSCOPIA, que es un estudio que consiste en introducir una muy pequeña cámara a través de la uretra para observar directamente: la uretra, la vejiga, e indirectamente los riñones y uréteres. Ésto, acompañado de estudios de imágenes (ecografía, tomografía y/o resonancia magnética), estudios de la orina (citología urinaria, cultivo de orina), nos ayudan a descartar la mayoría de las causas benignas y malignas.

Si en caso, el paciente persista con hematuria microscopica y no tenga ningun otro signo o sintoma, a pesar de que todos los estudios sean negativos, solo hay que realizarle un seguimiento con examen de orina y de acuerdo a los resultados, insistir con otros estudios o no, es decir, personalizar los estudios.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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Radioterapia estereotáctica del cuerpo para cancer de prostata?

El estar en un Instituto Nacional de Cancer en los Estado Unidos, no solo me permite adquirir experiencia con pacientes oncologicos muy complejos y tratamientos de ultima generacion, sino tambien investigar y saber de nuevos tratamientos.

Muchos pacientes con cancer de prostata pueden recibir radioterapia como primera linea de tratamiento, otros no. La radioterapia es administrada a traves de diversas formas, la mas comun, estudiada y efectiva es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingles), que es una forma de radioterpia que requiere entre 8 y 9 semanas de tratamiento. 

Recientemente, mientras explicabamos las diversas formas de tratamiento que un paciente podia recibir, cirugia y radioterapia, la esposa del paciente solto la pregunta: "Que nos pueden decir de la radioterapia estereotactica del cuerpo (SBRT, or sus siglas en ingles)?", probablemente habria leido un articulo o propaganda en internet. Mi jefe que estaba en ese momento conmigo con el paciente y su esposa contesto: "es una forma de radioterpia que por ahora se usa como experimental y no hay mucha informacion acerca de sus resultados a largo plazo".

La SBRT es una opcion atractiva contra el cancer de prostata, entrega dosis mayores de radiacion en menos sesiones de tratamiento, requiriendo en promedio 2 semanas para completarse. Y efectivamente, aunque los resultados son prometedores, con un aparente adecuado control del cancer y toxicidades adecuadas, sin embargo la duracion del seguimiento de estos trabajos es corta, insuficiente para poder afirmar que es un tratamiento seguro y con efectos adversos menores o iguales que los tratmientos estadars en la actualidad.

El tratamiento de un paciente con cancer de prostata es individualizado, no a todos se les puede recomndar lo mismo, algunos se beneficiarian mas con vigilancia activa/observacion, otros con cirugia, otros con radioterapia, tratamiento hormonal o quimioterapia. Por eso es importante recibir el adecuado asesoramiento de un urologo oncologo. Saludos

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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Deben de remover mis ganglios durante la cirugia de cancer de prostata?

Recuerdo justamente que durante mi residencia, entre una cirugía y otra, conversaba con otro medico y me decía que una cirugía radical implica remover los ganglios, sino solo se trataba de una excéresis total. En ese momento, probablemente por mi falta de experiencia y porque me encontraba recién en formación no supe explicarle que sucede en el cancer de próstata.

Los pacientes que son diagnosticados de cáncer de próstata, dependiendo de diversos factores, pueden recibir tratamiento con cirugía (prostatectomia radical), con radioterapia, o incluso vigilancia activa.

Si un paciente va a recibir tratamiento con cirugía, debemos evaluar la posibilidad de retirar los ganglios linfáticos de la pelvis, aquellos que están cercanos a la próstata. No a todos los pacientes deben  de removersele los ganglios, y no por eso deja de ser una cirugía radical. El remover los ganglios implica un procedimiento que no está exento de complicaciones, razón por la cual debemos evaluar las ventajas y desventajas de hacerlo, pero a la vez cuidando el resultado oncológico. 

Existen nomogramas, o calculadores que nos ayudan a predecir las probabilidades de que los ganglios estén tomados o contengan células cancerígenas, y si estas posibilidades son altas, no debemos de evitar este paso durante la cirugía, y por supuesto recomendarla al paciente antes.

Algunas veces los ganglios son encontrados antes de la cirugía a través de estudio por imágenes, como la tomografía, pero no en todos los pacientes es necesario hacer este estudio. Es por eso la importancia de que un urólogo oncólogo evalúe su caso, si ha sido diagnosticado de cáncer de próstata.

Cualquier consulta o duda puede escribirme a Luciano.NunezBragayrac@RoswellPark.org

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

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Es importante o mejor si mi urologo tiene una sub-especializacion o fellowship?

Despues de completar 7 años de estudios en medicina, que es lo que dura en el Peru, obtenemos el titulo de Medico Cirujano, o mas conocido como medico general. Luego de ello realizamos 1 año de "servicio rural",  y es en este momento en que si uno quiere hace una especialidad. Yo escogí urologia. Realice mi residentado (o especialización) en el hospital Daniel A. Carrion del Callao por tres años, que es lo que dura la especialización en el Peru, y después de este tiempo adquirí las bases, la confianza y experiencia para realizar diversos procedimientos, cirugías, etc; al igual que mis compañeros de promoción. Y durante ese proceso de formación, fui expuesto a las diversas areas que tiene urologia, sí tiene areas diversas, como andrologia, oncología, urología padiátrica, endourología, cirugía minimamente invasiva, urología ginecológica o femenina, trauma y reconstrucción. Y no solo fue que todo eso lo vi y aprendi en mi hospital, fue porque realice durante mi residentado rotaciones en otros hospitales. Creo yo que si incluso el residentado durase mas tiempo como en otros países (España 4 años, Chile 4 años, USA 5-6 años, etc), igual creo que es necesario un entrenamiento complementario, pues como urologo general, a pesar que puedo resolver muchas cosas, siempre habra algo, alguna area que no dominamos.

Como casi todo, en este mundo globalizado, existe la sub-especializacion o "fellowship" (que es el termino anglosajón). Y existen fellowships para todas las areas que he comentado anteriormente. Ojo no es lo mismo que "rotaciones" que algunos colegas colocan en sus curriculums, y que las quieren hacer pasar como eso. Una rotación es un periodo de tiempo que dura entre 1 a 6 meses, generalmente, puede durar hasta un año en algunos casos, en los cuales se hace básicamente observación. Esta es una forma importante de adquirir conocimientos, pero NO es lo mismo que un fellowship o sub-especializaión. El fellowship implica un periodo de entrenamiento adicional, que puede ser desde 1 año o mas, en la que el "fellow" o especialista, adquiere conocimientos y participa directamente en las actividades: ve pacientes, hace cirugías, hace guardias, etc. Y eso es mejor? Es importante?, bueno si alguien compara el conocimiento entre un urologo general y un urologo que ha realizado un fellowship en urología pediátrica, va a notar una gran diferencia, y por supuesto que un paciente se atenderá con aquel que tiene mayor entrenamiento en esa área.

Lamentablemente en el Peru existen pocos lugares donde hacer ese entrenamiento extra, es más, de todas las áreas mencionadas de urología, en el Perú solo existe urología oncológica y urología pediátrica. Yo elegí sub-especializarme primero en urología minimamente invasiva y endourología, y lo tuve que hacer en el extranjero, con uno de los mejores urologos en esta área en Latino America; luego decidí hacer otra sub-especialización en urología oncológica, y con mucho esfuerzo fui aceptado para hacerla en uno de los mejores Centros Oncológicos de Estado Unidos. Actualmente en el Perú hay ya mas gente entrenada con fellowships, que pueden darle a los pacientes un manejo mas acertado que un urologo general. Pero como todo hay que tener cuidado y preguntar o averiguar si su medico ha hecho un fellowship o una rotacion, pues la diferencia va a ser notoria.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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Cancer de vejiga y quimioterapia

El cancer de vejiga es un cancer muy agresivo y cuando esta tomando todas las paredes de las vejiga, es decir cuando es musculo invasivo, el siguiente paso es realizar una cirugia que es la cistectomia radical, que consiste en remover por completo la vejiga, ganglios adyacentes, y en caso de el paciente ser masculino, tambien remover la prostata; en caso de ser femenino el utero. Es una cirugia muy compleja, pues implica ademas la creacion de una pseudovejiga. La cirugia en si tiene muchas complicaciones, pero es la mejor opcion en caso de tener un cancer de vejiga que este comprometiendo el musculo de la misma.

Y la quimioterpia, tiene algun lugar o beneficio junto con la cirugia? Bueno exiten los terminos: neoadyuvancia, que segun la definicion del Instituto Nacional del Cancer de E.E.U.U., es "tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía. Entre los ejemplos de terapia adyuvante están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal. Es un tipo de terapia de inducción". Luego tenemos en concepto de adyuvancia, que es "tratamiento adicional para el cáncer que se administra después del tratamiento primario para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva. La terapia adyuvante puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, terapia dirigida o terapia biológica". Entonces se puede utilizar quimioterpia neoadyuvante o adyudante, segun sea antes o despues de la cirugia. 

La quimioterpia neoadyuvante es la que segun los estudio ha demostrado tener un impacto en la sobrevida del paciente, paro lamentablemente no es tan utilizada, por diversos motivos. Muchos estudios se han realizado para ver si existe un beneficio en la quimioterapia adyuvante despues de la cistectomia radical, uno de ellos y muy importante es que realizaron Sternberg y colaboradores* y publicada hace mas o menos un año en la revista "The Lancet". Lamentablemente en el estudio no pudieron juntar el suficiente numero de participantes para dar conclusiones adecuadas. Sin embargo, lo que se puede deducir de ese estudio es que al menos un grupo de pacientes se pueden beneficiar de la quimioterapia adyuvante, especialmente si es que no la recibieron antes de la cirugia.

Es importante que ademas de contar con un urologo oncologo con experiencia en la cirugia, contar con un grupo multidisciplinario que incluya un medico oncologo que administre la terapia adecuada. Espero que esta informacion les ayude. 

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship

Urologia Minimamente Invasiva - Endourological Society certified

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*Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pT3-pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994): an intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):76-86.

Terapia focal en el cancer de prostata

A pesar de ser muy promocionada en Europa y algunas de estas recien aprobadas por la FDA en E.E.U.U., estas todavia tienen ciertas resistencias, sobretodo en los urologos oncologos. Las terapias focales para el cancer de prostata incluyen una serie de tratamientos minimamente invasivos, que consisten en la destruccion de celulas cancerigenas a traves de diversas formas de energia. Estas incluyen la crioterapia (eliminacion del cancer con frio extremo), el HIFU (por sus siglas en ingles del ultrasonido enfocado de alta intensidad), y la braquiterapia (eliminacion del cancer a traves de semillas radioactivas-radiacion-).

Muchos trabajos, sobretodo en Europa han tratado de demostrar la factibilidad y resultados de estos tratamientos en la prostata, la crioterapia y braquiterapia tienen algun tiempo en estudio, y el HIFU, que recientemente ha sido aprobado en E.E.U.U.

La terapia focal, como su nombre lo indica, trata de enfocar en un punto especifico, donde se encuentran localizadas las celulas malignas, la energia que producen para destruirlas. Se ha demostrado que todas tienen rangos aceptables de efectos adversos, llamense incontinencia urinaria e impotencia, los cuales son menores cuando la terapia es "focal". 

En un comentario recientemente publicado en la revista European Urology, por Sivaran y Barret, comentan de la mejor aplicacion de estas diversas tecnicas, recomendando el HIFU para tumores posteriores, la crioterapia para tumores en la zona anterior de la prostata, y la braquiterapia para tumores apicales.

Los resultados oncologicos, es decir, qué tambien se controla el cancer con las terapias focales, aun no han demostrado ser seguras, pues el seguimiento que se han hecho en los estudios es muy corto. Algo importante y caracteristico del cancer de prostata es su multifocalidad, algo que los urologos oncologos sacan a relucir.

Cabe distinguir que el tratamiento total con braquiterapia esta demostrado ser eficaz con resultados oncologicos y funcionales semejantes a los de la radioterapia, para cancer de prostata de riesgo intermedio y bajo riesgo.

Es aun un misterio si las terapias focales tendran un gran impacto en el futuro cercano, pero muchos estudios ya estan avanzados, en Europa y Canada principalmente, y los esperamos con ansia. Cualquier consulta no dude en escribirme.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urologia laparoscopica y robotica - Endourological Society certified

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El tratamiento hormonal del cancer de próstata avanzado...continuo o intermitente?

El cancer de prostata es un tumor maligno que depende de las hormonas masculinas, y es por ese motivo que dentro de las opciones terapéuticas en un cancer de próstata avanzado esta el uso de tratamientos para disminuir las hormonas masculinas, es decir para llegar a niveles de castracion. El tratamiento puede ser quirúrgico, extrayendo los testiculos, que es la principal fuente de hormonas masculinas en el hombre; o a través de medicamentos como pastillas e inyecciones, que tienen como efecto disminuir las hormonas masculinas a casi cero. Aquí no voy a tratar cual tratamiento es mejor, me voy a centrar en el tratamiento medico.

El tratamiento medico actua básicamente disminuyendo a la testosterona, principal hormona masculina, cuando este tratamiento se descubrió e inicio, y hasta la actualidad se hace principalmente con inyecciones que se administran mensualmente, trimestral o cada seis meses y se asocian a otras pastillas, esto hace que el cancer de próstata se detenga, no progrese y el tumor disminuya de tamaño,  y se hace en forma continua. Sin embargo esto tiene efectos secundarios a largo plazo, a nivel cardiovascular, metabólico y otros efectos negativos para el hombre como disminución de la libido, disfuncion erectil, y otros. 

Debido a esto, se comenzó a realizar este tratamiento en forma "intermitente", es decir, se iniciaba el tratamiento, y cuando había signos de que el tumor había disminuido su crecimiento y progresión, se paraba el tratamiento, y se reiniciaba en el momento que según el criterio medico era necesario, sin comprometer al paciente. Este tratamiento se ha evaluado por mucho tiempo, y se ha visto en muchos trabajos, que hay beneficios en el paciente, con una disminución en los efectos secundarios y logrando un adecuado control del cancer. Eso se ha revisado recientemente en un artículo en la revista  JAMA Oncology*, y en grandes hospitales es el tratamiento estándar.

Si Ud. ha sido diagnosticado de cancer de prostata, tal vez necesite tratamiento hormonal, deben de explicarles los pro y los contra de un tratamiento continuo o intermitente. 

Dr Luciano Nunez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urologia Minimamente Invasiva - Endourological Society certified.

*Intermittent vs Continuous Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2015 Dec 1;1(9):1261-9.

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Tienen que hacer estudios de imagenes despues de diagnosticarme cancer de prostata?

Cuando a un hombre le diagnostican cancer de prostata por medio de una biopsia, el siguiente paso de hacer una evaluacion para ver en que estadio clinico esta, osea "estadiarlo". Para ello se realizan una serie de estudios de imagenes. Muchas veces los pacientes o las empresas de seguro no quieren realizarlos o pagarlos, y pues tambien existe algunas veces un mal uso o abuso de estos estudios.

Existen algunos criterio, guias o recomendaciones para pedir estos examenes: una tomografia o resonancia magnetica, una gammagrafia osea, un PET scan, pero lo que si deben de saber y tener en cuenta es que estos examenes NO hacen el diagnostico de cancer de prostata, eso debe de quedar muy claro.

La NCCN (que son las siglas en ingles para la red nacional de centros de cancer en Estados Unidos) tiene una guia para el diagnostico y manejo del cancer de prostata. Alli estan establecidos algunos criterios basados en evidencia cientifica de cuando y que examenes de imagenes pedir en un paciente recien diagnosticado de cancer de prostata; la AUA (por las siglas del ingles para la asociacion de urologia de Estados Unidos) tambien tiene algunos criterios para pedir examenes de imagenes, y asi hay otras asociaciones medicas, y muchos de estos criterios coinciden o son los mismos; es decir no ha todos los pacientes se le debe pedir estos examenes, por eso la importancia de acudir a un urologo especializado en cancer.

Ahora estas reglas tampoco son rigidas, pues en algunos casos y especialmente en cancer de prostata, el manejo es individualizado, y el pedir algun estudio de imagen extra puede ayudar al urologo oncologo a planear mejor el tratamiento quirurgico, como es el caso de las resonancias magneticas de prostata, para ayudar a decidir que tan profunda debe de ser la reseccion del tumor.

Por ultimo recomendarles que acudan a un medico especializado y no a un urologo general, que muchas veces pueden dar recomendaciones inadecuadas para el manejo del cancer de prostata.

Dr Luciano Nunez Bragayrac

Urologia Oncologica - SUO fellowship

Cirugia Minimamente Invasiva - Endourological Society certified

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