Lo nuevo para el crecimiento prostático...

Recientemente publiqué mi participación en un libro auspiciado por la EUA and ICUD, donde integré un panel, donde describimos el manejo mínimamente invasivo para el tratamiento del crecimiento prostático benigno. Esto fue publicado el 2016, la información era actual en el 2015, desde ese momento mucha más información ha aparecido, fortalecimiento de las tecnologías laser, la enucleación mostrando muy buenos resultados. 

Ya para esa epoca había escuchado de un nuevo tratamiento que estaba siendo desarrollado y que consistía en introducir unos elementos que ampliaban el espacio de salida de la orina, que estaba siendo obstruido por la próstata, sin remover tejido de la misma. Y este año han salido los resultados de investigaciones sobre sus resultados. El UROLIFT, ha entrado con fuerza en el manejo mínimamente invasivo, los resultados mostrados en el revista Canadian Journal of Urology, son espectaculares por no decir menos. Una gran ventaja sobre los otro tratamientos es la capacidad de hacerlo en la oficina sin necesidad de anestesia regional o general.

Este tratamiento esta siendo muy aceptado no solo en por los pacientes, sino también por la comunidad urológica. En el Perú aún no ha llegado, pero no creo que tome mucho tiempo hasta que alguien se arriesgue a realizarlo. Por ahora seguiremos con la resección con corriente, la ablación y enucleación con laser.

Recuerden, esto es tecnologia que utilizamos para el beneficio del paciente, pero lo más importante es quién la usa y cómo la usa.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
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tags: urologia, urologo, Peru, HBP, crecimiento prostático, Urolift

Roehrborn CG, Barkin J, Gange SN, et al. Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study. Can J Urol. 2017;24(3):8802-8813.

Aprovecho esta ocasión para desearles una Feliz Navidad, que la alegría, dicha y sobretodo que la salud este presente en sus hogares.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
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"Terapia medica expulsiva" para calculos ureterales.

Como ya he mencionado antes, el objetivo de esta pagina es comentar e informar sobre cancer en el sistema genitourinario, sin embargo, como lo he mencionado antes también, comentare acerca de información relevante en otras areas de urología. Ya anteriormente había tocado este topico, acerca del tratamiento medico (con pastillas) para ayudar a cálculos en los ureteres ha pasar, lo que se ha denominado "terapia medica expulsiva" (MET, por sus siglas en ingles), y como diversos muy buenos trabajos habían demostrado que simplemente no servia, y esta (mala) practica de prescribir medicamentos para ayudar a eliminar cálculos tenia las horas contadas.

Sin embargo, recientemente se ha publicado en la revista European Urology, un excelente trabajo (nivel de evidencia 1) con un gran numero de participantes y una selección escrita, y ha concluido que en general MET funciona! los mas beneficiados son aquellos con cálculos mayor a 5 mm (6-7 mm para ser exacto), aquellos con <5mm tienen el beneficio de menor tiempo para la expulsión, y menor analgesia.

Por supuesto, esto ha hecho que se encienda el debate nuevamente, en el uso de MET, especialmente con los resultados opuestos de otros buenos trabajos (SUSPEND, The Furyk study, Silodocin study). Expertos en endourologia, ha hecho notar su voz, especialmente ciertas características del estudio (metodología) que podrían confundir el resultado. Pero los resultados son eso, y por ahora MET esta nuevamente dentro de mi armamento para el tratamiento de cálculos ureterales DISTALES, entre 5-7 mm, ósea en pacientes selectos.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

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Tags: calculos ureterales, terapia expulsiva, tratamiento medico cálculos

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(17)30972-7/fulltext?rss=yes&utm_content=buffer1646c&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60933-3/abstract

http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(15)00480-1/fulltext

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(14)01165-8/fulltext

La cirugia tiene algún rol en el cancer de prostata oligometastasico?

Recientemente escuche una excelente revision por parte del Dr. Chatta, medico oncólogo en el hospital donde trabajo, acerca del manejo del cancer de próstata oligometastasico. Esto incluyo una revision en el manejo quirúrgico, radiación y hormonal, así como quimioterapia. En las siguientes lineas me voy a centrar en el rol de la cirugía. 

Primero definamos el termino oligometastasico; según diferentes autores en esta definición entran aquellos cánceres de próstata en los que se encuentra previo a cualquier tratamiento y en los estudios de estadiaje ganglios positivos; que no haya metastasis a visceras, estos son los factores en común a todas las definiciones; la diferencia esta en la metastasis a hueso, es oligometastasico cuando el cancer se a desiminado en menos de 3 areas (en promedio). 

Segundo, el tratamiento "gold estándar" ha sido el manejo hormonal; en los últimos años esto esta cambiando con el uso de otro tipo de drogas que incluyen quimioterapia. Las investigaciones mas recientes al respecto han sido publicadas este año y ya escribí sobre eso anteriormente.

Pero existe un rol en el tratamiento quirúrgico? Es la prostataectomia radical una opción valida? Lamentablemente no existe ninguna investigacion concluida, hay dos estudios que están en proceso y ha empezado recientemente; pero existe estudios retrospectivos, ósea aquellos que revisan los resultados en centros de gran volumen, donde por diferentes razones de uso la cirugía como opción de tratamiento; al igual hay estudios que ven en colecciones de información; y en estos se ha visto un beneficio en la sobrevida en pacientes con cancer de próstata oligometastasico que son sometidos a cirugía. Otra vez, no hay estudios aun con los que esta afirmación pueda darse en forma contundente, pero definitivamente esta ocurriendo y probablemente en algunos años cuando estén finalizados, tengamos una respuesta firme y sea una opción para nuestros pacientes. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
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tags: cancer de prostata, urologia oncologica, urologo oncologo, metastasis, oligometastasis.

Resonancia magnetica en el cancer de prostata

En respuesta al incremento uso de la resonancia magnética multiparametrica de próstata (RMp), la Asociación Americana de Urología (AUA) recientemente publico una declaración basada en la evidencia actual acerca el uso de RMp. Con respecto a la técnica, una RMp con un magneto de 3.0 Tesla (un magneto mas potente) combinado con el uso de un dispositivo endorectal, es la técnica ideal, sin embargo como ya escribí anteriormente hay una buena evidencia en el uso de RMp con 1.5 Tesla sin el uso de dispositivos adicionales.  A su vez confirman el uso del Prostate Imaging–Reporting and Data System version 2 (PI-RADSv2) como la forma como deberían reportarse los hallazgos. Como ya se ha demostrado anteriormente esta es la forma correcta de reportar o no la presencia de un lesion sospechosa de malignidad, sin embargo hay que hacer hincapié en que esto depende mucho del entrenamiento del radiólogo, pues inclusive en centros en los que se realiza este procedimiento frecuentemente, hay una baja tasa de reproducibilidad. 

Con respecto al diagnostico del cancer de prostata (CaP): no hay una evidencia solida en el uso de la RMp como metodo de screening; la evidencia es adecuada en el uso de la RMp en pacientes con una o mas previas biopsias de prostata y la sospecha clinica de CaP; hay ademas insuficiente información en el uso de la RMp en pacientes que no han recibido una biopsia de prostata. 

Con respecto a CaP estadiaje: los autores discuten el uso histórico de la RMp para el estudiaje especialmente previo a algún tratamiento, pero hay que considerar que esto podría no ser preciso y esto debido a que la extension microscópica de la enfermedad limita el accionar de la RMp; lo mimo ocurre el el estadiaje para recurrencias locales.

Finalmente, el uso de la RMp en la vigilancia activa, los autores discuten la falta de evidencia en el uso de la RMp en el monitoreo de la enfermedad en pacientes que se encuentran en vigilancia activa.

La RMp es una herramienta que esta en constante evolución, muchos grandes centros están realizando estudios actualmente en estos tópicos, así que nada esta aun dicho, y mucha de esta información esta aun madurando. Ciertamente, en un futuro cercano, tal vez la RMp se use para el screening, estadiaje y seguimiento en pacientes, pero por ahora no se puede poner las manos al fuego por este procedimiento. 

Es importante hacer notar que la RMp es solo una herramienta que ayuda al medico ha hacer un mejor diagnostico o evaluación, pero es solo eso, una herramienta. Se necesita medicos (radiólogos, urólogos) realmente entrenados en el uso e interpretación de la misma; si tiene alguna duda acerca de este tema, consulte con un urólogo oncólogo. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
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Tags: cancer de prostata, resonancia magnetica, vigilancia activa, urologia oncologica, urologo oncologo.

Cancer de prostata de bajo riesgo

El cancer de prostata es peculiar, en general es un cancer que crece muy lentamente y dependiendo de varios factores, no letal. Es por eso que existe una forma de clasificarlo en grupos de riesgo: muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo intermedio, alto riesgo o muy alto riesgo, usando criterios como el estadio clínico, el PSA inicial, y el Gleason score. 

La mayoría de los que conforman los grupos de muy bajo y bajo riesgo tienen un Gleason score de 6 (GS6), y actualmente tienen como primera opción de tratamiento la vigilancia activa. Y esto es por las bajas posibilidades de que el tumor si es tratado o no, haga metastasis (se expanda a otros órganos del cuerpo), o el tratamiento falle.

En Julio de este año publicamos en la revista The Prostate*, una investigación que no solo corroboraba lo que otros grupos habían señalado anteriormente, los tumores con GS6 no hacen metastasis a los ganglios de la pelvis (usualmente primer area donde hacen metastasis), sino también encontramos que no hace metastasis a distancia, hacia otros órganos o sistemas del cuerpo, esto después de un largo seguimiento de casi 10 años.

Es importante señalar que probablemente se necesite mas tiempo de seguimiento para corroborar este hallazgo, pero es un primer paso, especialmente en aquellos pacientes con GS6 que reciben tratamiento y en los que se podría hacer un seguimiento post-tratamiento menos riguroso. 

Nuestro trabajo también menciona el bajo potencial de que estos tumores necesiten tratamiento, pero hay que tener en cuenta otros factores como el PSA, la velocidad de PSA, el examen físico y una adecuada revision por parte de patólogos expertos en cánceres urinarios.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
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tags: cancer de prostata, Gleason 6, tratamiento quirurgico, prostatectomia, vigilancia activa.

*Prostate. 2017 Jul;77(10):1076-1081. doi: 10.1002/pros.23364. Epub 2017 May 26.

Existe riesgo de tener cancer en un quiste del riñón?

Los quistes de los riñones son muy frecuentes dentro de la población, probablemente Ud. tenga uno ahora y no lo sabe, pues estos casi nunca producen síntomas. La mayoría de estos quistes son los llamados quistes simples, que están llenos de un fluido y pasan desapercibidos, hasta que son descubiertos usualmente a través de un estudio de imágenes no relacionado con el quiste.

Pero existen otros quistes llamados "complejos", es decir no son simples, sino también poseen dentro de su estructura: tabiques, calcificaciones, nódulos, y las imágenes son diferentes a los de los quistes simples. En los 80's se creo una clasificación con imágenes de tomografía para distinguir unos de otros, llamada clasificación de Bosniak. Cuanto mas complejo un quiste renal, mayor la posibilidad de malignidad.

Muchos estudios se han hecho para determinar la posibilidad de malignidad desde que Bosniak estableció su clasificación y fue aceptada por la comunidad medica. Recientemente Schoots ha realizado una revision de este topico en la revista Journal of Urology. Interesantes hallazgos son descritos en este muy bien elaborado trabajo, que no solo los urólogos oncólogos, sino todo urólogo debe de tener en consideración en el momento de hacer una evaluación y aconsejar a un paciente sobre cual es el mejor curso de acción.

Si un quiste renal es descrito en algún estudio de imágenes en Ud., no se alarme, acuda a un urologo, complete los estudios de imágenes como una tomografía si es necesario, si se trata de un quiste complejo, trate de acudir con urologo oncologo para determinar el mejor manejo.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

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*Schoots IG, Zaccai K, Hunink MG, Verhagen PCMS.J Urol. 2017 Jul;198(1):12-21. doi: 10.1016/j.juro.2016.09.160. Epub 2017 Mar 9. Review.

Tags: quistes renales, urologia oncologica, urologo oncologo, nefrectomia parcial, urologia minimamente invasiva, Bosniak

Cancer de vejiga y el el rol de la terapia trimodal

El cancer de vejiga es uno de los cánceres del sistema genitourinario mas complejo de manejar, y dependiendo de su estadio la mortalidad es muy alta. En general podemos dividirlo en cancer de vejiga no músculo invasivo (antes mal llamado superficial) y músculo invasivo, este ultimo acarrea una mortalidad que puede superar el 80% al año si no se trata a tiempo.

El tratamiento recomendado para el cancer de vejiga músculo invasivo es la cirugía, la remoción de la vejiga y de los ganglios linfáticos de la pelvis. La sobrevida despúes de este tratamiento a 5 años se ha estimado entre 55-70%, y por supuesto acarrea diversos efectos adversos y/o complicaciones propias de una cirugía compleja.

Una alternativa, que algunos proponen es el uso del tratamiento trimodal: resección del tumor, quimoterápia, y radiación. Ya anteriormente he escrito acerca de esto, y esta vez el comentario va basado en un articulo recientemente publicado en la revista European Urology, en la que Giacolone y colaboradores hacen un repaso de los resultados obtenidos en una institución de EEUU con uno de los mayores números de participantes. En su trabajo ellos concluyen que la terapia trimodal para cancer de vejiga músculo invasivo tienen altas tasas de respuesta e incluso tasas de sobrevida especificas a enfermedad similares a la cirugía radical, y que este tratamiento debería ser recomendado a los pacientes. El trabajo es muy alentador, sin embargo, no existe aun ningún trabajo o investigación que comparen directamente ambos tratamientos, como para concluir que son equivalentes o con resultados oncológicos semejantes. 

Otra vez, el tratamiento estándar para el cancer de vejiga músculo invasivo sigue siendo la cirugía, el tratamiento trimodal puede ser considerado en pacientes seleccionados. Esto debe de discutirlo con su uròlogo oncólogo, oncólogo clínico y radioterapéuta.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
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tags: cancer de vejiga, urologia, urologia oncologica, cistectomia radical, urologo oncologo, terapia trimodal, quimoterapia.

Recientemente en una de las revistas de investigación medica más importante del mundo: The Lancet, Ahmed y colaboradores publicaron los resultados de su tan esperado estudio PROMIS, que muestra como la resonancia magnetica de próstata, usada en pacientes con sospecha de cáncer de próstata, puede evitar en 27% una biopsia innecesaria y reducir el diagnostico de cáncer de próstata clinicamente insignificante. Además si es usada adecuadamente y para guiar la biopsia, aumenta en 18% el diagnostico de cánceres de próstata clinicamente significante.

Por supuesto, al ser un tema en parte controversial, ha pasado por el escrutinio y criticas de diferentes investigadores/urólogos, y en el reciente congreso de la Asociación Europea de Urología, los autores han debatido sus hallazgos y el trabajo ha sido bien recibido por la comunidad científica urológica.

Entonces, este trabajo que es de un nivel de evidencia muy alto, nos respalda para usar la resonancia magnética de próstata dentro de nuestro algoritmo diagnóstico? No, todavía. Es tal vez el primer paso, de muchos que vienen, pues es necesario tener en cuenta, basado en el mismo trabajo, que debemos definir bien el criterio de cáncer clinicamente significante, tener un riguroso control de calidad de los equipos de resonancia, habrá un pequeño porcentaje de estos cánceres de próstata clinicamente significante que serán no identificados, tener un equipo de "uro-radiologos" calificados y entrenados en la lectura de resonancias de próstata con el sistema PIRADSv2, y por supuesto debe de existir una adecuada comunicación entre urólogos y radiólogos. 

Aún este tipo de tecnología es ajena a países en desarrollo, y es importante tener una información adecuada, de médicos con adecuado conocimiento, si tiene alguna duda consulte a un urólogo oncólogo.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
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Tags: Urologia oncologica, urologo oncologo, cancer de prostata, resonancia magnetica, Lima, Peru

Hay un rol en linfanedectomia en el cancer de riñón?

La linfanedectomia (LND), que es la disección y remoción de ganglios,  tiene un rol establecido y beneficio durante la cirugía de diferentes cánceres del sistema genitourinario.

Algunos estudios antiguos señalan la existencia y beneficio oncológico de LND durante la nefrectomía radical, remoción del riñón, por cáncer renal. Sin embargo, existe un estudio con el mejor nivel de evidencia que niega algún tipo de beneficio en la sobrevida entre pacientes que reciben o no LND durante la nefrectomía.

En principio, la LND provee una ventaja en la sobrevida en aquellos pacientes con metastasis obvias en los ganglios, también en la situación en la que se realiza una nefrectomía (citoreductora) en pacientes con cáncer renal metastásico a otros órganos.

Debido a estas consideraciones, recientemente Gershman y colaboradores examinaron el beneficio oncológico de la LND en pacientes con cáncer renal no metastásico, enfocándose en aquellos con alto riesgo de metástasis en los ganglios, en un artículo publicado en la revista European Urology. Para ello identificaron 1797 pacientes que recibieron nefrectomía con o sin LND, despues de varios análisis, sus resultados sugieren que la LND no provee un beneficio oncológico en pacientes con cáncer renal no metastásico.

Las guías actuales, recomiendan la LND en pacientes con ganglios claramente afectados, aunque no parece haber un beneficio en la LND en estos casos, sirven para realizar un mejor estadiaje de la enfermedad y puede ser un marcador de enfermedad sistémica/metastásica oculta.

Sin han sido diagnosticados de un cáncer renal, es recomendable acudir a un urólogo oncólogo para que le realice el tratamiento adecuado.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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Tags: cancer de riñon, nefrectomia laparoscopica, nefrectomia robotica, urologo oncologo, Lima, Peru.

La historia familiar de cancer de prostata

En anteriores posts ya he comentado que uno de los factores de riesgo para desarrollar cancer de próstata (CaP) es el antecedente o historia familiar de CaP. Esto ha sido estudiado en muchas investigaciones, determinando que en "general" tener un pariente de primer grado con este cancer, incrementa su riesgo en mas o menos 3 veces comparado con un hombre sin historia familiar. Es más, se ha tratado de determinar si el padre, hermano(s) o la combinación de ellos incrementa más o no el riesgo. Estos estudios de basan en estudios de poblaciones y generaciones de estas, y se ha determinado que entre el 5-10% de todos los cánceres de próstata tienen un componente genético. 

Con la introducción del PSA (antígeno prostático específico) y la información del sobretratamiento del CaP, y el mejor entendimiento de la evolución del cancer, y la división (teórica y práctica) en la agresividad del CaP, ahora se esta tratando de determinar la relación entre CaP, agresividad y factores de riesgo.

Recientemente Bratt y colaboradores publicaron un estudio muy interesante sobre este tema en una población con una lata incidencia de CaP. Ellos encontraron que la historia familiar de CaP incrementa el riesgo de este cancer y la probabilidad de CaP agresivo disminuía con la edad del paciente. Ademas notaron que la probabilidad de CaP agresivo estaba en relación con el numero de familiares afectado por CaP y la severidad en el padre. Importante hallazgo es que la agresividad del CaP en un hombre con hermano(s) con CaP no agresivo, es similar a que si tuviera CaP agresivo.

Otra vez, este estudio nos muestra la importancia de la historia familiar del CaP, y que pacientes con esta enfermedad deben de aconsejar a sus familiares (hermanos) a seguir un programa de screening temprano. La cuestión es aún tratar de identificar aquellos que podrían desarrollar un CaP agresivo y necesiten tratamiento.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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Tags: urologia, urologia oncologica, cancer de prostata, genetica, historia familiar

*Bratt O, Drevin L, Akre O, Garmo H, Stattin P. J Natl Cancer Inst. 2016 Jul 10;108(10)

Tumor de vejiga...que hacer?, que esperar?

Cuando alguien es diagnosticado de un tumor, masa o lesión de vejiga, ya sea por alguna evaluación de la vía urinaria, por presentar sangrado con la orina, etc; surgen muchas preguntas y es necesario buscar a un especialista que tenga las respuestas adecuadas.

Muchas veces los pacientes que yo veo, son pacientes referidos de otros centros o que acuden por una segunda opinión. Osea ya fueron vistos por un urólogo y ya recibieron algún tipo de tratamiento.

En cualquier caso, una vez hecho el diagnostico, la lesión, masa o tumor de la vejiga tiene que ser biopsiada. En este caso la biopsia, no es un procedimiento simple, generalmente requiere que el paciente este anestesiado, y es básicamente una cirugía, que consiste en "hacer un raspado", y es llamado "resección transuretral".

Una vez que se tiene la lesión, esta se manda a ser analizada por un patólogo, de preferencia un patólogo con experiencia en analizar muestras de cáncer, idealmente un patólogo especialista en tumores genitourinarios. En esta etapa, nos dirá si se trata de un tumor maligno o no. Luego nos dirá dos elementos muy importantes, que tan "agresivo" o diferenciado es el tumor, y el siguiente importante factor es, cuan profundo el tumor esta invadiendo las capas de la vejiga. De acuerdo a esta información, es que se puede responder otras preguntas, como pronostico, necesidad de mas biopsias, o tratamientos más complejos.  

En general, podemos diferenciar a los tumores malignos de vejiga en "superficiales" (el término correcto es no músculo invasivo), o "invasivos" (cuando penetran las capas de la vejiga y llegan al músculo). Los primeros tienen un manejo complejo, dependiendo en los factores anteriormente mencionados; los segundos, el mejor tratamiento es la cirugía.

Espero que esta información muy general les sirve para responder al menos algunas preguntas iniciales.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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tags: Dr Luciano Nuñez B., urologia, urologo, Lima, Peru, urologo oncologo, cancer de vejiga, tumor de vejiga, hematuria, tratamiento cancer de vejiga.