Fistulas Vesico Vaginales: Abordaje minimamente invasivo

Las fistulas vesico vaginales (FVV) representan un problema severo en urologia femenina y reconstructiva. El problema se presenta como una perdida de orina constante, que causa severos problemas en la mujer. En países en desarrollo la principal causa son debido a problemas durante el parto, mientras que en países con adecuado control obstétrico, el 90% de las fístulas vesico vaginales son debido a procedimientos ginecológicos. La histerectomía (cirugia que consiste en remover el útero) ya sea por vía abdominal o vaginal, es el procedimiento mas frecuentemente asociado, alrededor de un 75% de las fístulas.

En la actualidad hay controversias con respecto: al tiempo en que se debe hacer la cirugía correctiva, unos proponen hacerlo tempranamente una vez descubierta la fístula , otros prefieren diferirla ppor un tiempo; y el tipo de procedimiento para la corrección de la fístula. El abordaje transvaginal versus el transabdominal depende de la localización de la fístula, la relación  con el meato ureteral (que son los orificios por donde desemboca la orina proveniente de los riñones). Hay algunos que promueven el tratamiento conservador expectante con sonda uretral, pero se ha visto que es muy poco efectivo, por lo que el tratamiento quirúrgico de primera intención es lo mas recomendable.

Antes se consideraba solamente al abordaje transvaginal como minimamente invasivo, pues había que realizar la cirugía a través de la vagina y hacer mas incisiones, pero con el advenimiento de la cirugía laparoscopica y robotica, estas dos ultimas también son parte del manejo mínimamente invasivo.

En 1994 se reporto la primera corrección laparoscopica de una FVV. Existen muchos urólogos que han reportado diversas técnicas para el tratamiento laparoscopico y recientemente robotico de las FVV, con un éxito semejante y mayor al de la cirugía abierta y transvaginal. Muchos recomiendan incluso que para ciertos tipos de FVV complejas se deberia realizar una abordaje abdominal laparoscopico o robotico. Nosotros estamos reportando una serie de corrección de FVV roboticas que pronto serán publicadas en una revista internacional con una tasa de exito del 100%.

Si tiene alguna duda con respecto a este tipo de tratamiento, escribanme a mi correo electrónico lnunez@urozen.com

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Medico Urologo
Fellow de Endourologia, laparoscopica y robotica.

Fellowship en Endourologia, laparoscopica y robotica

Estimados pacientes y amigos, he estado ausente por varias semanas, pues hace poco mas de un mes empece un fellowship o programa de subespecializacion auspiciado por la "Endourological Society", que es la sociedad mas grande y prestigiosa a nivel mundial en cirugía minimamente invasiva. Este programa es de 1 año, por lo que no voy a poder atenderlos en Lima hasta junio del próximo año.

El programa en donde estoy realizando mi "fellowship" esta dirigido por uno de los mas prestigiosos urologos a nivel mundial en cirugía laparoscopica y robotica, el Dr Rene Sotelo Noguera, director del Centro de Cirugía Robotica y Minimamente Invasiva (C.I.M.I.), autor de ciento de publicaciones y técnicas innovadoras; ademas como parte de mi formación, el C.I.M.I. tiene un convenio con Unilit, en donde el Dr Marcial Berrios, complementa su experiencia en endourologia (tratamiento minimamente invasivo de la litiasis urinaria) al programa.

No solamente estoy adquiriendo habilidades y destrezas en cirugia minimamente invasiva, sino ademas bajo la tutela del Dr Sotelo, adquirimos y mejoramos nuestra capacidad para realizar trabajos de investigación, presentaciones y edición de vídeos y poster para las diferentes publicaciones que existen a nivel mundial en urologia.

Como notaran el tiempo es muy corto, pero estaré tratando de actualizar este blog y contestando sus preguntas a mi correo lnunez@urozen.com

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

Medico Urologo

Fellow en Endourologia, laparoscopia y robotica.

Cancer de Prostata: Información de tu doctor....

Hoy por la mañana antes de ir a la consulta, revisaba información de una pagina web canadiense, sobre algunas cosas que se quejaban los pacientes que tenían cáncer de próstata, en cuanto a la información que recibían o no de sus medicos urólogos. Está información la comparé con una pagina web de Estados Unidos y de España, pero no encontré nada de este tipo de información en paginas webs latinoamericanas. Y será porque el médico latino, sudamericano, así como los pacientes tienen otra idiosincracia y visión de lo que se espera de una consulta, de un acto médico. Y recordaba cuando realizaba consultas en un hospital del Ministerio de Salud, o cuando lo hacía en la Seguridad Social, y creo que conforme ha pasado el tiempo y sumado al "contacto" que he tenido constantemente en mis capacitaciones en el extranjero me han llevado informar a los pacientes con cáncer de próstata, y otras enfermedades, en forma más completa durante la consulta.

Hay muchas consideraciones a tener en cuenta en el tratmiento del cáncer de próstata y hay mucha información que el paciente necesita y es deber del médico comunicar. Sin embargo muchas veces el tiempo requerido es insuficiente o al médico se le pueden "escapar", por eso he aquí algunas de las preguntas que deberían ser informadas, respondidas por su médico urólogo, tome nota:

1. ¿Cuál es el riesgo si mi cáncer no es tratado pronto?

2. ¿Qué opciones de tratmiento pueden ser buenas para mi?

3. ¿Cuáles son los principales efectos secundarios de las opciones terapéuticas para mí?

4. ¿Cuéles son mis posibilidades de tener problemas de erección o incontinencia urinaria?

5.¿Cómo afectara el tratamiento mi calidad de vida?

6.¿Cuál es su experiencia con este tratmiento?

7.¿Cuán frecuentes son las complicaciones?

8.¿Qué pasa si el cáncer se extiende fuera de mi prostata?

9.¿Qué pasa si mi tratamiento de priemera linea no funciona?

10¿ Cómo será el monitoreo despues del tratamiento?

Espero que esta información le sea de mucha ayuda, cualquier duda escribame a lnunez@urozen.com o saque una cita conmigo a citas@urozen.com

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Medico Urologo

Hidrocele en el adulto, ¿Tratamiento en la oficina?

El hidrocele es la acumulacion de liquido en la bolsa escrotal, para ser mas exacto alrededor del testículo. Esto tiene diversas causas y generalmente es asintomático, pero otras puede causar dolor, molestia tipo pesades o peor aun se puede infectar. Las descripciones del hidrocele datan desde el año 476 D.C. como "tumores" líquidos. En la actualidad se reporta que alrededor del 1% de los hombres de 40 años presentan hidrocele.

 

El tratamiento del hidrocele es quirurgico, es una cirugía relativamente sencilla, incluso durante nuestro entrenamiento en la residencia, es una de las primeras cirugías que realizamos, sin embargo puede tener un a tasa de complicaciones que puede llegar hasta el 20%.

 

En el ultimo numero de la revista The Journal of Urology, el Dr Francis realiza un estudio y describe una técnica de tratamiento del hidrocele con escleroterapia. Esta técnica no solo es ambulatoria, sino que se puede realizar en la oficina o consultorio, sin tener que realizar una cirugía, por supuesto disminuyendo los riesgos que esta trae consigo, reportando una tasa de éxito de 84% a un seguimiento de 20 meses, tasa muy cercana a la de la cirugía tradicional. Además hace una análisis económico de este tratamiento vs la cirugía en E.E.U.U. y se ve una gran ahorro para el paciente.

 

Nosotros estamos evaluando la posibilidad de implementar ese tratamiento que ha demostrado según la evidencia científica, tener una tasa de éxito alta, pocas complicaciones y ser mas económico. Cualquier consulta no dude escribirme a lnunez@urozen.com

 

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

Medico Urologo

Biopsiar o no Biopsiar: Minimizando el Riesgo de Biopsia de Prostata*

*Adam Kibel. To Biopsy or Not to Biopsy: Minimizing the Risk of Prostate Needle Biopsy. J Urol Vol 189 (3):796-797

La unica forma de hacer el diagnostico de cancer de prostata es con una biopsia de la misma. La biopsia de prostata es un procedimiento muy comun en urologia, y consiste en tomar pequeñas muestras de prostata en forma transrectal y mandarlas al patologo para que haga el diagnostico. Es un procedimiento invasivo, y como todo procedimiento invasivo no esta libre de complicaciones, que se le deben informar al paciente y que se tratan de MINIMIZAR a traves de ciertos pasos o protocolos.

En el ultimo numero de la revista Journal of Urology, encontramos varios articulos relacionados a este tema y otros. La mas importante complicacion de una biopsia de prostata es la infeccion severa o sepsis, segun uno de los articulos este riesgo ha aumentado dramaticamente en la ultima decada, ahora tampoco es un  riesgo muy elevado, han calculado hasta en un 1.6% de los pacientes que se someten a biopsia de prostata pueden tener esta complicacion, lo que ha aumentado tambien es el riesgo de hospitalizacion y otras complicaciones. En otros de los articulos se explora la causa del aumento de las infecciones post-biopsia, siendo aparentemente la principal la "resistencia bacteriana", es decir la capacidad que tienen algunas bacterias de hacerse "inmunes" a los antibioticos. Sin embargo esta "resistencia" no es a todos los antibioticos, por lo que el urologo tiene que evaluar cual es el mejor antibiotico, la ruta de administracion y duracion del tratamiento. Otro punto que se toca en un articulo diferente es el numero de biopsias o muestras que se toman, concluyendo que a mayor numero de muestras, mayor la probabilidad de "encontrar" el cancer, teniendo como estandar 12 muestras y realizadas guiadas por guia ecografica.

Entonces, sabemos que el riesgo de infeccion, hospitalizacion y otras infecciones han aumentado, que ademas hay mas "resistencia bacteriana", que debemos hacer los urologos y que deben saber nuestros pacientes?: Si una biopsia esta INDICADA, hay que tomar al menos 12 muestras; debemos reconocer factores de riesgo en nuestros pacientes, que nos hagan ser mas precavidos y mejorar el tratamiento antibiotico profilactico antes y/o despues de una biopsia de prostata. Sin embargo, la mejor estrategia es limitar biopsia INNECESARIAS, realizar biopsia a quien se vaya a beneficiar del diagnostico de la biopsia.

Si tienen alguna pregunta no duden en escribirme a lnunez@urozen.com.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Medico Urologo

Hay relacion entre problemas bucales y disfuncion erectil?

La disfunción eréctil o impotencia es la inhabilidad para lograr o mantener una adecuada erección para una satisfactoria relación sexual. La periodontitis crónica son un conjunto de enfermedades infecciosas causadas por bacterias que usualmente atacan, infectan y/o inflaman las encías. ¿Pero existe alguna relación entre ellas?. Ya hace unos años han tratado de relacionarlas en diferentes investigaciones. Recientemente en la revista "Journal of Sexual Medicine", han encontrado en una investigación que la disfunción eréctil es mas común entre hombres con peiodontitis crónica, que en hombres con encías sanas.

En la investigación, realizada en la Universidad de Inonu en Turquia, trabajaron con dos grupos de hombres menores de 40 años, un grupo de hombres padecía de problemas de erección y otro grupo no. Descartaron aquellos hombres con disfunción eréctil y otros problemas de salud que tuvieran relación con la disfunción eréctil (diabetes mellitus, problemas vasculares, fumadores, etc), la función eréctil fue evaluada con un cuestionario estandarizado y además se evaluó la salud bucal en todos ellos. Encontraron que el 53% de los hombres con disfunción eréctil además tenia periodontitis crónica. Solamente el 23% de los hombres en el grupo control tenia algún problema en las encías.

Muchos estudios han reportado que la periodontitis crónica puede inducir enfermedad vascular sistemica, como enfermedad coronaria, la cual esta relacionada a problemas de erección.

La disfunción eréctil y la periodontitis crónica esta causada por factores de riesgo similares. como la edad, el tabaco, la enfermedad coronaria, diabetes mellitus, etc.

El estudio muestra una asociación entre periodontitis crónica y disfunción eréctil en hombres jóvenes, pero no una relación de causa-efecto. Sin embrago el autor del estudio sugiere que en hombres jóvenes con disfunción eréctil, evaluar enfermedades periodontales.

Si tiene algún problema relacionado no dude en escribirme a lnunez@urozen.com

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
       Medico Urologo

¿Que es la peneplastia?

La peneplastia es un tratamiento quirurgico que tiene por finalidad aumentar el largo y/o en diametro del pene. Esta destinado a aquellos hombres que tienen un pene pequeño o a aquellos que teniendo un pene de dimensiones promedio, desean aumentar el largo o el diametro.

Existe pubicidad acerca de pastillas que pueden aumentar el tamaño del pene, lamanetablemente terminan siendo una estafa, pues no se ha demostrado que alguna sustancia, farmaco o droga aumento el tamaño del pene en forma permanente.

Existen algunos aparatode traccion que ayudan a aumentar la longitud del pene, esto puede variar, pero en promedio se llega a aumentar hasta 1 cm, algunos problemas que causan estos aparatos son dolor cronico, algunas veces erecciones dolorosas.

Sin embargo si la peneplastia es un tratamiento quirurgico que ha demostrado que existe un aumento real que varia entre 2 a 4 cm de largo; el grosor puede aumentar entre 0.5 y 1 cm, y obviamente esto se nota con el pene en detumescencia (sin ereccion). La cirugia de alargamiento consiste en cortar un elemento que se denomina ligamento suspensor del pene, que tiene como funcion hacer que el pene se levante hasta formar un angulo de mas o menos 30° con la piel, es decir al cortar este ligamento, la ereccion va a ser con el pene formando un angulo de entre 90° y 110° con la piel. El engrosamiento consiste en la coloccion de una sustancia de colageno por debajo de la piel del pene, esto tiene la ventaja sobre la grasa de que no va a desaparecer, no forma grumos y es mas estetico.

En Urozen, tenemos amplia experiencia en este tipo de procedimientos, cualquier duda pueden escribirme a lnunez@urozen.com

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia General y Reconstructiva