domingo, 20 de noviembre de 2016

Pregunta con respuestas capciosas...

El día de ayer como parte de mi entrenamiento y certificación como urólogo oncólogo, tome un examen organizado por la AUA (la Asociación Americana de Urología) y la SUO (Sociedad de Urología Oncológica), el OKAT (test de conocimiento en oncología), lo tomamos en forma anual, y muchas veces encontramos esas preguntas que tienen respuestas "capciosas", que es la razón del título de este post.

Una pregunta que me quedo en la mente y fue por las respuestas, fue acerca de un estudio que se realizó en el 2011en Europa para evaluar y comparar la nefrectomia parcial (eliminar solo el tumor renal) y radical (eliminar todo el riñón que incluye el tumor) en pacientes con un solo tumor renal. Y es que por supuesto yo conocía ese estudio y sus resultados, además de los estudios de seguimiento y otros estudios hechos en base de esa data y estudios similares. Y es pues que en ese estudio del 2011, la nefrectomia parcial y radical eran similares en términos de  resultados oncológicos, pero parecería ser que la primera era menos efectiva en términos de sobrevida general. En estudios de seguimiento se ha notado que además hay un beneficio con la nefrectomia parcial con respecto a la función renal. Con diferente data, recientemente ademas se ha visto que la nefrectomia parcial protege a los pacientes de complicaciones cardiovasculares a largo plazo. 
Y en realidad, la información es muy variable y hasta conflictiva, pero nosotros debemos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento posible y basado en la mejor información posible. Recientemente en la revista European Urology, un amigo mío publicó un trabajo* en el que concluye que este debe de ser el tratamiento de elección en especial con tumores menores de 7 cm, en aquellos de mayor dimensión, pueden ser realizados pero en pacientes seleccionados.

El tratamiento del cáncer renal debe ser bien planeado entre el paciente y el urólogo, y de ser posible a resección (nefrectomia) parcial debe ser realizada.



Dr Luciano Núñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urologia minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

tags: cancer de riñon, urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, nefrectomia parcial, nefrectomia radical, funcion renal.

*Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, Autorino R. Eur Urol. 2016 Sep 7. pii: S0302-2838(16)30533-4. 

domingo, 13 de noviembre de 2016

El cancer de pene, infrecuente pero muy peligroso

El cancer de pene es una enfermedad inusual, probablemente la mayoría de personas que están leyendo este post, no sabían de su existencia. Y es que es tan infrecuente o tal vez sub-registrado, y podemos decir que es un tipo de cancer de la piel del pene, que rápidamente comienza a invadir las estructuras del mismo, y por lo mismo invadir los ganglios linfáticos que lo drenan, y hacen metastasis.



Hay algunos factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, la edad es uno de los mas importantes, en general es una enfermedad del adulto mayor, pero puede presentarse en hombres en sus 50's. Infecciones con papiloma virus, es otro factor asociado (tener en cuenta:asociado, no causal-por el momento), las infecciones como las balanitis o balanopostitis, que son mas frecuentes en hombres no circuncidados. El tabaco, otro factor asociado, traumas en el pene, son los factores mas comúnmente relacionados. 




Lo mas peligroso es el retraso del diagnostico, con entre 15-50% de retraso en buscar atención medica por los pacientes por mas de 1 año. Desconocimiento, miedo, ignorancia, descuido, son los factores asociados a este problema. Como muchos cánceres, si se descubre a tiempo, puede ser curable. Si notan alguna lesion, secreción, o anormalidad en el pene, en particular en hombres no circuncidados, lo mas importante es acudir a un urólogo inmediatamente.





Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología Oncológica -  Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

Tag: urologia oncologica, urologo oncologo, cancer de pene, Lima, Peru, factores de riesgo, infeccion VPH, fimosis.

sábado, 29 de octubre de 2016

Conviene operar las metastasis en cáncer de riñón?

Hace unas semanas escribí acerca del rol de la cirugía en caso de cáncer de riñón metastásico (mRCC) y los beneficios que se obtienen de ello. Pues en las últimas semanas han continuado diferentes publicaciones colaborando con información sobre este tema.

Esta muy claro que por ahora en el caso de mRCC, la terapia sistémica con medicamentos de ultima generación, son el pilar en el tratamiento; que la cirugía citoreductora, es decir la extracción del riñón cancerosos y origen de las metástasis tiene beneficio en el manejo integral del paciente con mRCC.

Pero que ocurre con las metástasis? Bueno en general hay respuesta parcial/total al tratamiento sistémico, y la pregunta cae de madura, hay un rol en operar estas metástasis? En la revista The Journal of Urology, Zaid y colaboradores investigan este tema y hacen una revision de artículos de investigación pasados para tatar de responder esta pregunta y encontraron que los pacientes que además recibían tratamiento quirurgico de las metastasis (metastasectomias), tenia una sobrevida mas larga en comparación de aquellos que no recibían este tratamiento. En la revista The Lancet Oncology, Rini y colaboradores investigaron el rol de la vigilancia activa antes de iniciar tratamiento sistemico en pacientes con mRCC, y en un subset de pacientes notaron un impacto en el tiempo libre de progresión en aquellos que recibieron metastasectomia. 

A pesar de la información actual, sigue demostrando el buen impacto del tratamiento quirurgico en pacientes con mRCC, todavía quedan respuestas sin responder o que están aún en evaluación, cual es el rol específico de la cirugía? qué paciente se beneficia de ella? cuál es el tiempo ideal y relación con la terapia sistemica?

Por ahora lo más importante es recibir una adecuada información y la colaboración entre los diferentes médicos especialistas en cancer: el oncólogo clínico, urólogo oncólogo, cirujano oncólogo de abdomen, etc.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

tags: urologo oncologo, urologia oncologica, Lima, Peru, cancer de riñon, metastasis, terapia sitemica

viernes, 14 de octubre de 2016

Cuando el cancer de riñón hace metástasis.....

El cáncer de riñón es detectado con más frecuencia en etapas tempranas en los últimos 10 años debido a la mejora en los estudios de imágenes y porque muchas veces estos estudios se realizan por otro tipo de molestia muchas veces no relacionada al mismo cáncer. Y con el tratamiento quirúrgico, removiendo totalmente el riñón o solo el tumor, los pacientes la mayoría de las veces están curados.

Pero qué pasa cuando el cáncer de riñón ya ha hecho metástasis e invade otros órganos o sistemas como el pulmón, los huesos, etc., pues la sobrevida está limitada y dependiendo de muchos factores, la sobrevida a 5 años es menor al 10%. Felizmente existen actualmente drogas o medicamentos que ayudan a mejorar la sobrevida. Y hay algún rol para la cirugía? Pues

si, en este caso se llama citoreductiva, es decir tiene como objetivo reducir el volumen de masa tumoral, en el tumor primario mismo, oséa el riñón, o las metástasis.  Pero en realidad todos los pacientes se benefician de este tratamiento? Aparentemente no, sólo aquellos con poco volumen de metástasis, aquellos con un estado de salud adecuado, y probablemente algunos que reciben tratamiento como estas "nuevas" drogas para el cáncer de riñón metastásico. Y el problema es que no hay estudios o evidencia contundente que nos ayude a seleccionar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de la cirugía.
Recientemente la European Urology Association publicó sus recomendaciones para guiar a los urólogos en efectuar este tratamiento. En general se ha comprobado que existe beneficio para los pacientes, pero debemos recordar que esta enfermedad, cuando es avanzada, muchas veces da un valor paliativo.

Es importante la comunicación entre el médico oncólogo y el urólogo oncólogo, muchas veces un urólogo general puede realizar la cirugía, pero recuerde que con un urólogo oncólogo tendrá a un médico con más experiencia en este tipo de tratamientos y un mejor manejo en general de la enfermedad.

Dr Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

tags: urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, cancer de riñon, metastasis, cirugia laparoscopica, cancer de riñon metastasico, nefrectomia radical, nefrectomia citoreductiva

domingo, 4 de septiembre de 2016

Radioterapia en cancer de prostata

Como cirujano muchos de nosotros tenemos el sesgo acerca del rol de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata, y muchos niegan incluso su rol. La cirugía ha demostrado sin embargo ser uno de los mejores tratamientos, pero negar el rol de la radioterapia es poco objetivo por decirlo menos. Lamentablemente la evidencia científica en general no es de la mejor, pero suficiente para tener algunas conclusiones.

Recientemente en la revista European Urology, dos trabajos, que aun no han sido publicados, tocan el tema del uso de la radioterapia en el manejo del cáncer de próstata. Kishan (1) y colaboradores investigan los resultados oncologicos en pacientes diagnosticados con formas muy agresivas de cáncer de próstata, los cuales recibieron tanto radioterapia y/o cirugía. Existe data conflictiva en cuanto a cual es le mejor manejo en este tipo de pacientes, algunos grupos de urologos oncologos, entre los que me encuentro, creemos que en formas de cáncer de próstata agresivas, y sobre todo en pacientes jóvenes, un tratamiento multimodal que incluya ambas formas de tratamiento son necesarias, sin embargo aun la evidencia científica no respalda esta idea, pues como comente antes es conflictiva, pero en el trabajo de Kishan se observa equivalencia en la sobrevida para estos pacientes, con la observación que probablemente la radioterapia escalonada a altas dosis tenga mejor resultado en evitar el desarrollo futuro de metastasis, algo que puede estar influenciado por el uso de terapia hormonal como estándar en estos pacientes. Un segundo articulo, es el desarrollado por Fossati (2) y colaboradores, en este caso ellos investigan el rol de la radioterapia en pacientes que ya han recibido previamente cirugía, este tipo de manejo es común y recomendado especialmente en pacientes que se les encuentra después de la cirugía factores negativos que nos hacen pensar en una enfermedad mas agresiva y la posibilidad de recurrencia pronta. En este articulo ellos analizan las diferencias entre la radioterapia inmediata (dentro de los 6 primeros meses después de la cirugía) y la radioterpia diferida (en caso de recurrencia) y encontraron que no existe diferencias entre la mortalidad y el desarrollo de metastasis, esto favorecería el uso racional de la radioterapia y evitaría el sobretratamiento.

La evidencia científica aun es conflictiva en muchos casos, pero es la mejor evidencia que se tiene, y demuestra un rol particular en el uso de la radioterapia en el cáncer de próstata. Existen otros roles, pero es importante considerar y sopesar los pros y contras de cada tratamiento y que la información sea de primera mano, de un urologo oncologo.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología robótica, laparoscopica y endourologia - Endourology Society fellowship accredited

tags: urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, cáncer de próstata, prostatectomia, radioterapia.

(1)
(2)

viernes, 12 de agosto de 2016

El cancer de próstata si puede matar...

En general, pueden encontrar en varios "posts" de mi blog, frases como: "el cáncer de próstata es indolente", "el cáncer de próstata es de avance indolente", y soy un fiel defensor de la vigilancia activa como tratamiento cuando es necesario, pero no debemos olvidar que el cáncer de próstata puede matar, especialmente las formas más agresivas. Y esto viene por un caso que hoy vi en el hospital: paciente de 46 años que en enero de este año se hizo un chequeo y le pidieron un examen de antígeno prostatico específico (PSA), con un examen físico de próstata normal, y el resultado para sorpresa de todos fue PSA= 286 (normal <4). Le hicieron una biopsia de  próstata y el resultado salió positivo para cáncer de próstata, una forma muy agresiva (Gleason score 5+4=9/10).

Debido a esto le hicieron estudios para ver que tan extensa estaba la enfermedad, tomografía, resonancia magnética y gammagrafía ósea, lamentablemente los estudio mostraron metastasis a los ganglios pélvicos y alrededor de la arteria aorta abdominal. Inmediatamente recibió el tratamiento estándar con hormono-terapia y quimoterapia. Despúes de 6 meses de tratamiento su PSA esta en 1.1. Hoy acudió al hospital por una segunda opinión acerca de recibir tratamiento quirúrgico, pues había leído en internet que era posible ser agresivo en pacientes jóvenes como él. No me imagino esta en sus zapatos, 46 años y practicamente condenado a morir, esas fueron sus palabras. Lamentablemente en su caso en particular con una enfermedad muy agresiva eso es lo que le espera.

La historia natural del cáncer de próstata metastásico es una una historia conocida, despúes de hacer metástasis, usualmente los pacientes reciben hormono-terapia, mejoran y luego de más o menos 3-5 años, el cáncer de próstata se hace resistente al tratamiento, y se pasa a un segundo o tercer nivel de tratamiento que prolonga la sobrevida entre 2-3 años, luego de eso es inminente la muerte. El cáncer de próstata si (puede) mata, y la mejor forma de evitarlo es con prevención!!

Si tiene 50 años, es hora de pensar en hacerse el examen de sangre (PSA) y el examen fisico (tacto rectal), esto nos ayudara ha hacer un diagnostico temprano y evitar muertes innecesarias.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

Tags: urologia oncologica, cancer de prostata, urologo oncologo, Lima, Peru, metastasis, prostata, cirugia laparoscopica.

viernes, 8 de julio de 2016

El antígeno prostático especifico, es especifico?

Este examen de sangre que muchos medicos, urólogos o no urólogos, solicitan para "descartar" o "confirmar" si un paciente tiene cáncer de próstata, el "antígeno prostático específico" o PSA (por sus siglas en inglés), es realmente específico? Y anteriormente he tratado este tópico, pero es importante volverlo a revisar, especialmente porque sigue saliendo información acerca de la importancia del descarte o "screening". 

La respuesta rápida es: NO, no es específico para detectar cáncer de próstata, pero es uno de los mejores exámenes que tenemos por ahora, y es importante especialmente en nuestro país, donde la incidencia de esta enfermedad es alta, sobre todo en casos avanzados. Se ha demostrado en E.E.U.U., que el no uso de este examen esta afectando la detección temprana de la enfermedad.

Existe diferentes guías de cómo, cuándo, a quién, hacer este test, recientemente en la revista Journal of Clinical Oncology, se reviso un grupo llamado de pacientes del Physician Health Study y han demostrado que siguiendo un screening oportuno, un PSA tomado en la vida media de los hombres, es un buen predictor de cancer de próstata letal en el futuro. Esta información sería muy importante para la futura evaluación de los hombres.

Debemos recordar que un SOLO PSA, no determina si un paciente debe de ir a una biopsia o no. Y que ha cuando un hombre pasa los 80 años, ya solo se debe hacer examen físico sin PSA.


Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología laparoscópica, robótica y endourología - Endourology Society fellowship certified.

Tags: Urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, cancer de prostata, PSA, screening, biopsia de prostata.