domingo, 18 de febrero de 2018

Radioterapia adyuvante vs radioterapia de salvataje temprana en cáncer de próstata

Este post esta más dedicado a mis amigos urólogos y radioterapeutas. Es que otra vez ha aparecido un nuevo articulo que habla precisamente acerca de este tema. Para pacientes o personas que buscan información acerca del cáncer de próstata; cuando un hombre es sometido a una operación para tratar el cáncer de próstata, hay un pequeña o mediana posibilidad; dependiendo de algunos factores per-operatorios y/o post-operatorios (márgenes positivos, enfermedad más avanzada de lo que se esperaba); de que el tratamiento falle, y eso se ve reflejado en en antígeno prostático (PSA) post-operatorio. En estos casos se recomienda radioterapia, esta puede ser "adyuvante", cuando se administra casi "inmediatamente" después de la operación; o puede ser de "salvataje", cuando se administra posteriormente (puede ser temprana o no) o cuando el tratamiento se considera que ha fallado por cientos criterios.

Existe buena evidencia de que la radioterapia adyuvante tiene mejores resultados oncológicos, pero a la vez mal resultados en la calidad de vida. A su vez, hay corriente creciente en favor de la radioterapia de salvataje, y la evidencia a demostrado buenos o similares resultados oncológicos comparando con la RT adyuvante, y con mejores resultados en la calidad de vida de los pacientes. Muchos urólogos oncólogos estamos en favor del tratamiento de salvataje temprano SI es necesario. Pero en realidad no hay una evidencia fuerte en el uso de una u otra, hay muchos trabajos y artículos con un nivel de evidencia mediano.

Recientemente en la revista JAMA Oncology (me sorprende que en una revista de tan buena calidad se haya publicado este articulo), Hwang y asociados revisaron este tópico en 10 diferentes centros de Estados Unidos, y encontraron que la RT adyuvante esta asociada a menor tasa de falla bioquímica, metastasis y muerte comparada con la RT de salvataje. Lamentablemente, como otros estudios que tratan de comparar estas dos formas de radioterapia después de una operación, este estudio esta limitado por la comparación de un grupo substancial de pacientes que probablemente estén curados por la operación y que probablemente no tengan falla al tratamiento (grupo de adyuvancia) con otro grupo que en realidad ya todos fallaron el tratamiento. Osea, es difícil o no se debería comparar papas con camotes, pues los resultados no van a ser "reales". 

Sin embargo, este articulo suma a los muchos otros que tratan de resolver esta pregunta. Por ahora, si Ud. es paciente, le recomiendo que acuda a un urólogo oncólogo, quien le debería aconsejar de una manera no sesgada y basada en la evidencia actual.

Dr. Luciano A. Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology certified fellowship
Urologia laparoscopica, endourologia y robotica - Endourological Society certified fellowship

tags: cancer de prostata, urologia oncologica, urologo oncologo, falla bioquimica, tratamiento complementario.

**Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features. JAMA Oncol 2018 Jan 25;[EPub Ahead of Print], WL Hwang, RD Tendulkar, A Niemierko, S Agrawal, KL Stephans, DE Spratt, JW Hearn, BF Koontz, WR Lee, JM Michalski, TM Pisansky, SL Liauw, MC Abramowitz, A Pollack, D Moghanaki, MS Anscher, RB Den, AL Zietman, AJ Stephenson, JA Efstathiou 

domingo, 7 de enero de 2018

Que usar para controlar el dolor del colico renal?

El cólico renal es considerado uno de los dolores más difíciles de tolerar, especialmente en el momento agudo. Muchos pacientes acuden a las emergencias quejándose de un dolor insoportable. La respuesta parece fácil, démosles medicinas para el dolor. La cuestión es cuál. 

Por mucho tiempo, esto se analizado, el uso de antiinflamatorios (AINES), narcóticos, e incluso paracetamol; oral, endovenoso, intramuscular. Existen muchos trabajos comparando estos medicamentos y rutas, e pesar de haber una sólida evidencia en el uso de AINES, para algunos medicos todavía se resisten a su uso.

Recientemente Pathan y colaboradores publicaron una revision sistemática en la revista European Urology, en la que juntaron los resultados de diversos estudios y los analizaron, notaron que el uso de AINES, narcoticos o paracetamol podría ser indistinto en el inicio del tratamiento, por su similar respuesta en el manejo del dolor en los primeros 30 minutos del inicio del tratamiento, sin embargo notaron menor uso de analgesia de rescate y efectos adversos con el uso de AINES comprado con los otros dos productos.

Una vez en la emergencia, el medico debe de manejar el dolor, principalmente con AINES, luego el urólogo lo podrá ver en la emergencia misma o en la consulta externa.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology certified
Urologia laparoscopica, robotica y endourologia - Endourological Society certified

tags: urologia, urologo oncologo, calculos renales, colico renal, control del dolor

*Eur Urol. 2017 Nov 21. pii: S0302-2838(17)30977-6. doi: 10.1016/j.eururo.2017.11.001. [Epub ahead of print] Review.
PMID:
 
29174580

lunes, 25 de diciembre de 2017

Lo nuevo para el crecimiento prostático...

Recientemente publiqué mi participación en un libro auspiciado por la EUA and ICUD, donde integré un panel, donde describimos el manejo mínimamente invasivo para el tratamiento del crecimiento prostático benigno. Esto fue publicado el 2016, la información era actual en el 2015, desde ese momento mucha más información ha aparecido, fortalecimiento de las tecnologías laser, la enucleación mostrando muy buenos resultados. 

Ya para esa epoca había escuchado de un nuevo tratamiento que estaba siendo desarrollado y que consistía en introducir unos elementos que ampliaban el espacio de salida de la orina, que estaba siendo obstruido por la próstata, sin remover tejido de la misma. Y este año han salido los resultados de investigaciones sobre sus resultados. El UROLIFT, ha entrado con fuerza en el manejo mínimamente invasivo, los resultados mostrados en el revista Canadian Journal of Urology, son espectaculares por no decir menos. Una gran ventaja sobre los otro tratamientos es la capacidad de hacerlo en la oficina sin necesidad de anestesia regional o general.


Este tratamiento esta siendo muy aceptado no solo en por los pacientes, sino también por la comunidad urológica. En el Perú aún no ha llegado, pero no creo que tome mucho tiempo hasta que alguien se arriesgue a realizarlo. Por ahora seguiremos con la resección con corriente, la ablación y enucleación con laser.

Recuerden, esto es tecnologia que utilizamos para el beneficio del paciente, pero lo más importante es quién la usa y cómo la usa.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológia - Society of Urologic Oncology certified
Urología laparoscopica y robotica - Endourological Society certified.

tags: urologia, urologo, Peru, HBP, crecimiento prostático, Urolift

Roehrborn CG, Barkin J, Gange SN, et al. Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study. Can J Urol. 2017;24(3):8802-8813.

domingo, 24 de diciembre de 2017






















Aprovecho esta ocasión para desearles una Feliz Navidad, que la alegría, dicha y sobretodo que la salud este presente en sus hogares.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology certified.
Urología laparoscopica y robótica - Endourological Society certified.



tags: urologia, urologo, Peru, Navidad, urologia oncologica.

domingo, 3 de diciembre de 2017

"Terapia medica expulsiva" para calculos ureterales.

Como ya he mencionado antes, el objetivo de esta pagina es comentar e informar sobre cancer en el sistema genitourinario, sin embargo, como lo he mencionado antes también, comentare acerca de información relevante en otras areas de urología. Ya anteriormente había tocado este topico, acerca del tratamiento medico (con pastillas) para ayudar a cálculos en los ureteres ha pasar, lo que se ha denominado "terapia medica expulsiva" (MET, por sus siglas en ingles), y como diversos muy buenos trabajos habían demostrado que simplemente no servia, y esta (mala) practica de prescribir medicamentos para ayudar a eliminar cálculos tenia las horas contadas.

Sin embargo, recientemente se ha publicado en la revista European Urology, un excelente trabajo (nivel de evidencia 1) con un gran numero de participantes y una selección escrita, y ha concluido que en general MET funciona! los mas beneficiados son aquellos con cálculos mayor a 5 mm (6-7 mm para ser exacto), aquellos con <5mm tienen el beneficio de menor tiempo para la expulsión, y menor analgesia.

Por supuesto, esto ha hecho que se encienda el debate nuevamente, en el uso de MET, especialmente con los resultados opuestos de otros buenos trabajos (SUSPEND, The Furyk study, Silodocin study). Expertos en endourologia, ha hecho notar su voz, especialmente ciertas características del estudio (metodología) que podrían confundir el resultado. Pero los resultados son eso, y por ahora MET esta nuevamente dentro de mi armamento para el tratamiento de cálculos ureterales DISTALES, entre 5-7 mm, ósea en pacientes selectos.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology certified
Urologia laparoscopica, robotica y endourologia - Endourological Society certified

Tags: calculos ureterales, terapia expulsiva, tratamiento medico cálculos

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(17)30972-7/fulltext?rss=yes&utm_content=buffer1646c&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60933-3/abstract
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(15)00480-1/fulltext
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(14)01165-8/fulltext


domingo, 5 de noviembre de 2017

La cirugia tiene algún rol en el cancer de prostata oligometastasico?

Recientemente escuche una excelente revision por parte del Dr. Chatta, medico oncólogo en el hospital donde trabajo, acerca del manejo del cancer de próstata oligometastasico. Esto incluyo una revision en el manejo quirúrgico, radiación y hormonal, así como quimioterapia. En las siguientes lineas me voy a centrar en el rol de la cirugía. 

Primero definamos el termino oligometastasico; según diferentes autores en esta definición entran aquellos cánceres de próstata en los que se encuentra previo a cualquier tratamiento y en los estudios de estadiaje ganglios positivos; que no haya metastasis a visceras, estos son los factores en común a todas las definiciones; la diferencia esta en la metastasis a hueso, es oligometastasico cuando el cancer se a desiminado en menos de 3 areas (en promedio). 

Segundo, el tratamiento "gold estándar" ha sido el manejo hormonal; en los últimos años esto esta cambiando con el uso de otro tipo de drogas que incluyen quimioterapia. Las investigaciones mas recientes al respecto han sido publicadas este año y ya escribí sobre eso anteriormente.

Pero existe un rol en el tratamiento quirúrgico? Es la prostataectomia radical una opción valida? Lamentablemente no existe ninguna investigacion concluida, hay dos estudios que están en proceso y ha empezado recientemente; pero existe estudios retrospectivos, ósea aquellos que revisan los resultados en centros de gran volumen, donde por diferentes razones de uso la cirugía como opción de tratamiento; al igual hay estudios que ven en colecciones de información; y en estos se ha visto un beneficio en la sobrevida en pacientes con cancer de próstata oligometastasico que son sometidos a cirugía. Otra vez, no hay estudios aun con los que esta afirmación pueda darse en forma contundente, pero definitivamente esta ocurriendo y probablemente en algunos años cuando estén finalizados, tengamos una respuesta firme y sea una opción para nuestros pacientes. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology certified.
Urologia laparoscopica y robotica - Endourological Society certified.

tags: cancer de prostata, urologia oncologica, urologo oncologo, metastasis, oligometastasis.

domingo, 24 de septiembre de 2017

Resonancia magnetica en el cancer de prostata

En respuesta al incremento uso de la resonancia magnética multiparametrica de próstata (RMp), la Asociación Americana de Urología (AUA) recientemente publico una declaración basada en la evidencia actual acerca el uso de RMp. Con respecto a la técnica, una RMp con un magneto de 3.0 Tesla (un magneto mas potente) combinado con el uso de un dispositivo endorectal, es la técnica ideal, sin embargo como ya escribí anteriormente hay una buena evidencia en el uso de RMp con 1.5 Tesla sin el uso de dispositivos adicionales.  A su vez confirman el uso del Prostate Imaging–Reporting and Data System version 2 (PI-RADSv2) como la forma como deberían reportarse los hallazgos. Como ya se ha demostrado anteriormente esta es la forma correcta de reportar o no la presencia de un lesion sospechosa de malignidad, sin embargo hay que hacer hincapié en que esto depende mucho del entrenamiento del radiólogo, pues inclusive en centros en los que se realiza este procedimiento frecuentemente, hay una baja tasa de reproducibilidad. 

Con respecto al diagnostico del cancer de prostata (CaP): no hay una evidencia solida en el uso de la RMp como metodo de screening; la evidencia es adecuada en el uso de la RMp en pacientes con una o mas previas biopsias de prostata y la sospecha clinica de CaP; hay ademas insuficiente información en el uso de la RMp en pacientes que no han recibido una biopsia de prostata. 

Con respecto a CaP estadiaje: los autores discuten el uso histórico de la RMp para el estudiaje especialmente previo a algún tratamiento, pero hay que considerar que esto podría no ser preciso y esto debido a que la extension microscópica de la enfermedad limita el accionar de la RMp; lo mimo ocurre el el estadiaje para recurrencias locales.

Finalmente, el uso de la RMp en la vigilancia activa, los autores discuten la falta de evidencia en el uso de la RMp en el monitoreo de la enfermedad en pacientes que se encuentran en vigilancia activa.

La RMp es una herramienta que esta en constante evolución, muchos grandes centros están realizando estudios actualmente en estos tópicos, así que nada esta aun dicho, y mucha de esta información esta aun madurando. Ciertamente, en un futuro cercano, tal vez la RMp se use para el screening, estadiaje y seguimiento en pacientes, pero por ahora no se puede poner las manos al fuego por este procedimiento. 

Es importante hacer notar que la RMp es solo una herramienta que ayuda al medico ha hacer un mejor diagnostico o evaluación, pero es solo eso, una herramienta. Se necesita medicos (radiólogos, urólogos) realmente entrenados en el uso e interpretación de la misma; si tiene alguna duda acerca de este tema, consulte con un urólogo oncólogo. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship certificated
Urologia laparoscopica, robotica y endourologia - Endourological Society fellowship certicated


Tags: cancer de prostata, resonancia magnetica, vigilancia activa, urologia oncologica, urologo oncologo.