domingo, 12 de febrero de 2017

Hay un rol en linfanedectomia en el cancer de riñón?

La linfanedectomia (LND), que es la disección y remoción de ganglios,  tiene un rol establecido y beneficio durante la cirugía de diferentes cánceres del sistema genitourinario.
Algunos estudios antiguos señalan la existencia y beneficio oncológico de LND durante la nefrectomía radical, remoción del riñón, por cáncer renal. Sin embargo, existe un estudio con el mejor nivel de evidencia que niega algún tipo de beneficio en la sobrevida entre pacientes que reciben o no LND durante la nefrectomía.

En principio, la LND provee una ventaja en la sobrevida en aquellos pacientes con metastasis obvias en los ganglios, también en la situación en la que se realiza una nefrectomía (citoreductora) en pacientes con cáncer renal metastásico a otros órganos.

Debido a estas consideraciones, recientemente Gershman y colaboradores examinaron el beneficio oncológico de la LND en pacientes con cáncer renal no metastásico, enfocándose en aquellos con alto riesgo de metástasis en los ganglios, en un artículo publicado en la revista European Urology. Para ello identificaron 1797 pacientes que recibieron nefrectomía con o sin LND, despues de varios análisis, sus resultados sugieren que la LND no provee un beneficio oncológico en pacientes con cáncer renal no metastásico.

Las guías actuales, recomiendan la LND en pacientes con ganglios claramente afectados, aunque no parece haber un beneficio en la LND en estos casos, sirven para realizar un mejor estadiaje de la enfermedad y puede ser un marcador de enfermedad sistémica/metastásica oculta.

Sin han sido diagnosticados de un cáncer renal, es recomendable acudir a un urólogo oncólogo para que le realice el tratamiento adecuado.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urologia robotica, laparoscopica y endourologia - Endourology Society fellowship

Tags: cancer de riñon, nefrectomia laparoscopica, nefrectomia robotica, urologo oncologo, Lima, Peru.

lunes, 16 de enero de 2017

La historia familiar de cancer de prostata

En anteriores posts ya he comentado que uno de los factores de riesgo para desarrollar cancer de próstata (CaP) es el antecedente o historia familiar de CaP. Esto ha sido estudiado en muchas investigaciones, determinando que en "general" tener un pariente de primer grado con este cancer, incrementa su riesgo en mas o menos 3 veces comparado con un hombre sin historia familiar. Es más, se ha tratado de determinar si el padre, hermano(s) o la combinación de ellos incrementa más o no el riesgo. Estos estudios de basan en estudios de poblaciones y generaciones de estas, y se ha determinado que entre el 5-10% de todos los cánceres de próstata tienen un componente genético. 

Con la introducción del PSA (antígeno prostático específico) y la información del sobretratamiento del CaP, y el mejor entendimiento de la evolución del cancer, y la división (teórica y práctica) en la agresividad del CaP, ahora se esta tratando de determinar la relación entre CaP, agresividad y factores de riesgo.

Recientemente Bratt y colaboradores publicaron un estudio muy interesante sobre este tema en una población con una lata incidencia de CaP. Ellos encontraron que la historia familiar de CaP incrementa el riesgo de este cancer y la probabilidad de CaP agresivo disminuía con la edad del paciente. Ademas notaron que la probabilidad de CaP agresivo estaba en relación con el numero de familiares afectado por CaP y la severidad en el padre. Importante hallazgo es que la agresividad del CaP en un hombre con hermano(s) con CaP no agresivo, es similar a que si tuviera CaP agresivo.

Otra vez, este estudio nos muestra la importancia de la historia familiar del CaP, y que pacientes con esta enfermedad deben de aconsejar a sus familiares (hermanos) a seguir un programa de screening temprano. La cuestión es aún tratar de identificar aquellos que podrían desarrollar un CaP agresivo y necesiten tratamiento.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología robótica, laparoscópica y endourología - Endourology Society fellowship

Tags: urologia, urologia oncologica, cancer de prostata, genetica, historia familiar

*Bratt O, Drevin L, Akre O, Garmo H, Stattin P. J Natl Cancer Inst. 2016 Jul 10;108(10)

miércoles, 4 de enero de 2017

Tumor de vejiga...que hacer?, que esperar?

Cuando alguien es diagnosticado de un tumor, masa o lesión de vejiga, ya sea por alguna evaluación de la vía urinaria, por presentar sangrado con la orina, etc; surgen muchas preguntas y es necesario buscar a un especialista que tenga las respuestas adecuadas.
Muchas veces los pacientes que yo veo, son pacientes referidos de otros centros o que acuden por una segunda opinión. Osea ya fueron vistos por un urólogo y ya recibieron algún tipo de tratamiento.


En cualquier caso, una vez hecho el diagnostico, la lesión, masa o tumor de la vejiga tiene que ser biopsiada. En este caso la biopsia, no es un procedimiento simple, generalmente requiere que el paciente este anestesiado, y es básicamente una cirugía, que consiste en "hacer un raspado", y es llamado "resección transuretral".



Una vez que se tiene la lesión, esta se manda a ser analizada por un patólogo, de preferencia un patólogo con experiencia en analizar muestras de cáncer, idealmente un patólogo especialista en tumores genitourinarios. En esta etapa, nos dirá si se trata de un tumor maligno o no. Luego nos dirá dos elementos muy importantes, que tan "agresivo" o diferenciado es el tumor, y el siguiente importante factor es, cuan profundo el tumor esta invadiendo las capas de la vejiga. De acuerdo a esta información, es que se puede responder otras preguntas, como pronostico, necesidad de mas biopsias, o tratamientos más complejos.  


En general, podemos diferenciar a los tumores malignos de vejiga en "superficiales" (el término correcto es no músculo invasivo), o "invasivos" (cuando penetran las capas de la vejiga y llegan al músculo). Los primeros tienen un manejo complejo, dependiendo en los factores anteriormente mencionados; los segundos, el mejor tratamiento es la cirugía.

Espero que esta información muy general les sirve para responder al menos algunas preguntas iniciales.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology (SUO) fellowship
Urología minimamente invasiva -  Endourology Society fellowship certified

tags: Dr Luciano Nuñez B., urologia, urologo, Lima, Peru, urologo oncologo, cancer de vejiga, tumor de vejiga, hematuria, tratamiento cancer de vejiga.

domingo, 20 de noviembre de 2016

Pregunta con respuestas capciosas...

El día de ayer como parte de mi entrenamiento y certificación como urólogo oncólogo, tome un examen organizado por la AUA (la Asociación Americana de Urología) y la SUO (Sociedad de Urología Oncológica), el OKAT (test de conocimiento en oncología), lo tomamos en forma anual, y muchas veces encontramos esas preguntas que tienen respuestas "capciosas", que es la razón del título de este post.

Una pregunta que me quedo en la mente y fue por las respuestas, fue acerca de un estudio que se realizó en el 2011en Europa para evaluar y comparar la nefrectomia parcial (eliminar solo el tumor renal) y radical (eliminar todo el riñón que incluye el tumor) en pacientes con un solo tumor renal. Y es que por supuesto yo conocía ese estudio y sus resultados, además de los estudios de seguimiento y otros estudios hechos en base de esa data y estudios similares. Y es pues que en ese estudio del 2011, la nefrectomia parcial y radical eran similares en términos de  resultados oncológicos, pero parecería ser que la primera era menos efectiva en términos de sobrevida general. En estudios de seguimiento se ha notado que además hay un beneficio con la nefrectomia parcial con respecto a la función renal. Con diferente data, recientemente ademas se ha visto que la nefrectomia parcial protege a los pacientes de complicaciones cardiovasculares a largo plazo. 
Y en realidad, la información es muy variable y hasta conflictiva, pero nosotros debemos ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento posible y basado en la mejor información posible. Recientemente en la revista European Urology, un amigo mío publicó un trabajo* en el que concluye que este debe de ser el tratamiento de elección en especial con tumores menores de 7 cm, en aquellos de mayor dimensión, pueden ser realizados pero en pacientes seleccionados.

El tratamiento del cáncer renal debe ser bien planeado entre el paciente y el urólogo, y de ser posible a resección (nefrectomia) parcial debe ser realizada.



Dr Luciano Núñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urologia minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

tags: cancer de riñon, urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, nefrectomia parcial, nefrectomia radical, funcion renal.

*Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, Autorino R. Eur Urol. 2016 Sep 7. pii: S0302-2838(16)30533-4. 

domingo, 13 de noviembre de 2016

El cancer de pene, infrecuente pero muy peligroso

El cancer de pene es una enfermedad inusual, probablemente la mayoría de personas que están leyendo este post, no sabían de su existencia. Y es que es tan infrecuente o tal vez sub-registrado, y podemos decir que es un tipo de cancer de la piel del pene, que rápidamente comienza a invadir las estructuras del mismo, y por lo mismo invadir los ganglios linfáticos que lo drenan, y hacen metastasis.



Hay algunos factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, la edad es uno de los mas importantes, en general es una enfermedad del adulto mayor, pero puede presentarse en hombres en sus 50's. Infecciones con papiloma virus, es otro factor asociado (tener en cuenta:asociado, no causal-por el momento), las infecciones como las balanitis o balanopostitis, que son mas frecuentes en hombres no circuncidados. El tabaco, otro factor asociado, traumas en el pene, son los factores mas comúnmente relacionados. 




Lo mas peligroso es el retraso del diagnostico, con entre 15-50% de retraso en buscar atención medica por los pacientes por mas de 1 año. Desconocimiento, miedo, ignorancia, descuido, son los factores asociados a este problema. Como muchos cánceres, si se descubre a tiempo, puede ser curable. Si notan alguna lesion, secreción, o anormalidad en el pene, en particular en hombres no circuncidados, lo mas importante es acudir a un urólogo inmediatamente.





Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología Oncológica -  Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

Tag: urologia oncologica, urologo oncologo, cancer de pene, Lima, Peru, factores de riesgo, infeccion VPH, fimosis.

sábado, 29 de octubre de 2016

Conviene operar las metastasis en cáncer de riñón?

Hace unas semanas escribí acerca del rol de la cirugía en caso de cáncer de riñón metastásico (mRCC) y los beneficios que se obtienen de ello. Pues en las últimas semanas han continuado diferentes publicaciones colaborando con información sobre este tema.

Esta muy claro que por ahora en el caso de mRCC, la terapia sistémica con medicamentos de ultima generación, son el pilar en el tratamiento; que la cirugía citoreductora, es decir la extracción del riñón cancerosos y origen de las metástasis tiene beneficio en el manejo integral del paciente con mRCC.

Pero que ocurre con las metástasis? Bueno en general hay respuesta parcial/total al tratamiento sistémico, y la pregunta cae de madura, hay un rol en operar estas metástasis? En la revista The Journal of Urology, Zaid y colaboradores investigan este tema y hacen una revision de artículos de investigación pasados para tatar de responder esta pregunta y encontraron que los pacientes que además recibían tratamiento quirurgico de las metastasis (metastasectomias), tenia una sobrevida mas larga en comparación de aquellos que no recibían este tratamiento. En la revista The Lancet Oncology, Rini y colaboradores investigaron el rol de la vigilancia activa antes de iniciar tratamiento sistemico en pacientes con mRCC, y en un subset de pacientes notaron un impacto en el tiempo libre de progresión en aquellos que recibieron metastasectomia. 

A pesar de la información actual, sigue demostrando el buen impacto del tratamiento quirurgico en pacientes con mRCC, todavía quedan respuestas sin responder o que están aún en evaluación, cual es el rol específico de la cirugía? qué paciente se beneficia de ella? cuál es el tiempo ideal y relación con la terapia sistemica?

Por ahora lo más importante es recibir una adecuada información y la colaboración entre los diferentes médicos especialistas en cancer: el oncólogo clínico, urólogo oncólogo, cirujano oncólogo de abdomen, etc.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

tags: urologo oncologo, urologia oncologica, Lima, Peru, cancer de riñon, metastasis, terapia sitemica

viernes, 14 de octubre de 2016

Cuando el cancer de riñón hace metástasis.....

El cáncer de riñón es detectado con más frecuencia en etapas tempranas en los últimos 10 años debido a la mejora en los estudios de imágenes y porque muchas veces estos estudios se realizan por otro tipo de molestia muchas veces no relacionada al mismo cáncer. Y con el tratamiento quirúrgico, removiendo totalmente el riñón o solo el tumor, los pacientes la mayoría de las veces están curados.

Pero qué pasa cuando el cáncer de riñón ya ha hecho metástasis e invade otros órganos o sistemas como el pulmón, los huesos, etc., pues la sobrevida está limitada y dependiendo de muchos factores, la sobrevida a 5 años es menor al 10%. Felizmente existen actualmente drogas o medicamentos que ayudan a mejorar la sobrevida. Y hay algún rol para la cirugía? Pues

si, en este caso se llama citoreductiva, es decir tiene como objetivo reducir el volumen de masa tumoral, en el tumor primario mismo, oséa el riñón, o las metástasis.  Pero en realidad todos los pacientes se benefician de este tratamiento? Aparentemente no, sólo aquellos con poco volumen de metástasis, aquellos con un estado de salud adecuado, y probablemente algunos que reciben tratamiento como estas "nuevas" drogas para el cáncer de riñón metastásico. Y el problema es que no hay estudios o evidencia contundente que nos ayude a seleccionar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de la cirugía.
Recientemente la European Urology Association publicó sus recomendaciones para guiar a los urólogos en efectuar este tratamiento. En general se ha comprobado que existe beneficio para los pacientes, pero debemos recordar que esta enfermedad, cuando es avanzada, muchas veces da un valor paliativo.

Es importante la comunicación entre el médico oncólogo y el urólogo oncólogo, muchas veces un urólogo general puede realizar la cirugía, pero recuerde que con un urólogo oncólogo tendrá a un médico con más experiencia en este tipo de tratamientos y un mejor manejo en general de la enfermedad.

Dr Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

tags: urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, cancer de riñon, metastasis, cirugia laparoscopica, cancer de riñon metastasico, nefrectomia radical, nefrectomia citoreductiva