domingo, 10 de septiembre de 2017

Cancer de prostata de bajo riesgo

El cancer de prostata es peculiar, en general es un cancer que crece muy lentamente y dependiendo de varios factores, no letal. Es por eso que existe una forma de clasificarlo en grupos de riesgo: muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo intermedio, alto riesgo o muy alto riesgo, usando criterios como el estadio clínico, el PSA inicial, y el Gleason score. 

La mayoría de los que conforman los grupos de muy bajo y bajo riesgo tienen un Gleason score de 6 (GS6), y actualmente tienen como primera opción de tratamiento la vigilancia activa. Y esto es por las bajas posibilidades de que el tumor si es tratado o no, haga metastasis (se expanda a otros órganos del cuerpo), o el tratamiento falle.

En Julio de este año publicamos en la revista The Prostate*, una investigación que no solo corroboraba lo que otros grupos habían señalado anteriormente, los tumores con GS6 no hacen metastasis a los ganglios de la pelvis (usualmente primer area donde hacen metastasis), sino también encontramos que no hace metastasis a distancia, hacia otros órganos o sistemas del cuerpo, esto después de un largo seguimiento de casi 10 años.

Es importante señalar que probablemente se necesite mas tiempo de seguimiento para corroborar este hallazgo, pero es un primer paso, especialmente en aquellos pacientes con GS6 que reciben tratamiento y en los que se podría hacer un seguimiento post-tratamiento menos riguroso. 

Nuestro trabajo también menciona el bajo potencial de que estos tumores necesiten tratamiento, pero hay que tener en cuenta otros factores como el PSA, la velocidad de PSA, el examen físico y una adecuada revision por parte de patólogos expertos en cánceres urinarios.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology accredited.
Urologia laparoscopica, robotica y endourologia - Endourological Society accredited.

tags: cancer de prostata, Gleason 6, tratamiento quirurgico, prostatectomia, vigilancia activa.

*Prostate. 2017 Jul;77(10):1076-1081. doi: 10.1002/pros.23364. Epub 2017 May 26.

domingo, 2 de julio de 2017

Existe riesgo de tener cancer en un quiste del riñón?

Los quistes de los riñones son muy frecuentes dentro de la población, probablemente Ud. tenga uno ahora y no lo sabe, pues estos casi nunca producen síntomas. La mayoría de estos quistes son los llamados quistes simples, que están llenos de un fluido y pasan desapercibidos, hasta que son descubiertos usualmente a través de un estudio de imágenes no relacionado con el quiste.



Pero existen otros quistes llamados "complejos", es decir no son simples, sino también poseen dentro de su estructura: tabiques, calcificaciones, nódulos, y las imágenes son diferentes a los de los quistes simples. En los 80's se creo una clasificación con imágenes de tomografía para distinguir unos de otros, llamada clasificación de Bosniak. Cuanto mas complejo un quiste renal, mayor la posibilidad de malignidad.

Muchos estudios se han hecho para determinar la posibilidad de malignidad desde que Bosniak estableció su clasificación y fue aceptada por la comunidad medica. Recientemente Schoots ha realizado una revision de este topico en la revista Journal of Urology. Interesantes hallazgos son descritos en este muy bien elaborado trabajo, que no solo los urólogos oncólogos, sino todo urólogo debe de tener en consideración en el momento de hacer una evaluación y aconsejar a un paciente sobre cual es el mejor curso de acción.



Si un quiste renal es descrito en algún estudio de imágenes en Ud., no se alarme, acuda a un urologo, complete los estudios de imágenes como una tomografía si es necesario, si se trata de un quiste complejo, trate de acudir con urologo oncologo para determinar el mejor manejo.




Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship certified
Urologia laparoscopica, robotica y endourologia - Endourological Society fellowship certified

*Schoots IG, Zaccai K, Hunink MG, Verhagen PCMS.J Urol. 2017 Jul;198(1):12-21. doi: 10.1016/j.juro.2016.09.160. Epub 2017 Mar 9. Review.

Tags: quistes renales, urologia oncologica, urologo oncologo, nefrectomia parcial, urologia minimamente invasiva, Bosniak






domingo, 21 de mayo de 2017

Cancer de vejiga y el el rol de la terapia trimodal

El cancer de vejiga es uno de los cánceres del sistema genitourinario mas complejo de manejar, y dependiendo de su estadio la mortalidad es muy alta. En general podemos dividirlo en cancer de vejiga no músculo invasivo (antes mal llamado superficial) y músculo invasivo, este ultimo acarrea una mortalidad que puede superar el 80% al año si no se trata a tiempo.

El tratamiento recomendado para el cancer de vejiga músculo invasivo es la cirugía, la remoción de la vejiga y de los ganglios linfáticos de la pelvis. La sobrevida despúes de este tratamiento a 5 años se ha estimado entre 55-70%, y por supuesto acarrea diversos efectos adversos y/o complicaciones propias de una cirugía compleja.

Una alternativa, que algunos proponen es el uso del tratamiento trimodal: resección del tumor, quimoterápia, y radiación. Ya anteriormente he escrito acerca de esto, y esta vez el comentario va basado en un articulo recientemente publicado en la revista European Urology, en la que Giacolone y colaboradores hacen un repaso de los resultados obtenidos en una institución de EEUU con uno de los mayores números de participantes. En su trabajo ellos concluyen que la terapia trimodal para cancer de vejiga músculo invasivo tienen altas tasas de respuesta e incluso tasas de sobrevida especificas a enfermedad similares a la cirugía radical, y que este tratamiento debería ser recomendado a los pacientes. El trabajo es muy alentador, sin embargo, no existe aun ningún trabajo o investigación que comparen directamente ambos tratamientos, como para concluir que son equivalentes o con resultados oncológicos semejantes. 

Otra vez, el tratamiento estándar para el cancer de vejiga músculo invasivo sigue siendo la cirugía, el tratamiento trimodal puede ser considerado en pacientes seleccionados. Esto debe de discutirlo con su uròlogo oncólogo, oncólogo clínico y radioterapéuta.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology accredited fellowship
Urología mínimamente invasiva - Endourological Society accredited fellowship

tags: cancer de vejiga, urologia, urologia oncologica, cistectomia radical, urologo oncologo, terapia trimodal, quimoterapia.

miércoles, 5 de abril de 2017

Recientemente en una de las revistas de investigación medica más importante del mundo: The Lancet, Ahmed y colaboradores publicaron los resultados de su tan esperado estudio PROMIS, que muestra como la resonancia magnetica de próstata, usada en pacientes con sospecha de cáncer de próstata, puede evitar en 27% una biopsia innecesaria y reducir el diagnostico de cáncer de próstata clinicamente insignificante. Además si es usada adecuadamente y para guiar la biopsia, aumenta en 18% el diagnostico de cánceres de próstata clinicamente significante.


Por supuesto, al ser un tema en parte controversial, ha pasado por el escrutinio y criticas de diferentes investigadores/urólogos, y en el reciente congreso de la Asociación Europea de Urología, los autores han debatido sus hallazgos y el trabajo ha sido bien recibido por la comunidad científica urológica.

Entonces, este trabajo que es de un nivel de evidencia muy alto, nos respalda para usar la resonancia magnética de próstata dentro de nuestro algoritmo diagnóstico? No, todavía. Es tal vez el primer paso, de muchos que vienen, pues es necesario tener en cuenta, basado en el mismo trabajo, que debemos definir bien el criterio de cáncer clinicamente significante, tener un riguroso control de calidad de los equipos de resonancia, habrá un pequeño porcentaje de estos cánceres de próstata clinicamente significante que serán no identificados, tener un equipo de "uro-radiologos" calificados y entrenados en la lectura de resonancias de próstata con el sistema PIRADSv2, y por supuesto debe de existir una adecuada comunicación entre urólogos y radiólogos. 

Aún este tipo de tecnología es ajena a países en desarrollo, y es importante tener una información adecuada, de médicos con adecuado conocimiento, si tiene alguna duda consulte a un urólogo oncólogo.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología laparoscopica y robotica - Endourological Society fellowship certified.

Tags: Urologia oncologica, urologo oncologo, cancer de prostata, resonancia magnetica, Lima, Peru

domingo, 12 de febrero de 2017

Hay un rol en linfanedectomia en el cancer de riñón?

La linfanedectomia (LND), que es la disección y remoción de ganglios,  tiene un rol establecido y beneficio durante la cirugía de diferentes cánceres del sistema genitourinario.
Algunos estudios antiguos señalan la existencia y beneficio oncológico de LND durante la nefrectomía radical, remoción del riñón, por cáncer renal. Sin embargo, existe un estudio con el mejor nivel de evidencia que niega algún tipo de beneficio en la sobrevida entre pacientes que reciben o no LND durante la nefrectomía.

En principio, la LND provee una ventaja en la sobrevida en aquellos pacientes con metastasis obvias en los ganglios, también en la situación en la que se realiza una nefrectomía (citoreductora) en pacientes con cáncer renal metastásico a otros órganos.

Debido a estas consideraciones, recientemente Gershman y colaboradores examinaron el beneficio oncológico de la LND en pacientes con cáncer renal no metastásico, enfocándose en aquellos con alto riesgo de metástasis en los ganglios, en un artículo publicado en la revista European Urology. Para ello identificaron 1797 pacientes que recibieron nefrectomía con o sin LND, despues de varios análisis, sus resultados sugieren que la LND no provee un beneficio oncológico en pacientes con cáncer renal no metastásico.

Las guías actuales, recomiendan la LND en pacientes con ganglios claramente afectados, aunque no parece haber un beneficio en la LND en estos casos, sirven para realizar un mejor estadiaje de la enfermedad y puede ser un marcador de enfermedad sistémica/metastásica oculta.

Sin han sido diagnosticados de un cáncer renal, es recomendable acudir a un urólogo oncólogo para que le realice el tratamiento adecuado.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urologia robotica, laparoscopica y endourologia - Endourology Society fellowship

Tags: cancer de riñon, nefrectomia laparoscopica, nefrectomia robotica, urologo oncologo, Lima, Peru.

lunes, 16 de enero de 2017

La historia familiar de cancer de prostata

En anteriores posts ya he comentado que uno de los factores de riesgo para desarrollar cancer de próstata (CaP) es el antecedente o historia familiar de CaP. Esto ha sido estudiado en muchas investigaciones, determinando que en "general" tener un pariente de primer grado con este cancer, incrementa su riesgo en mas o menos 3 veces comparado con un hombre sin historia familiar. Es más, se ha tratado de determinar si el padre, hermano(s) o la combinación de ellos incrementa más o no el riesgo. Estos estudios de basan en estudios de poblaciones y generaciones de estas, y se ha determinado que entre el 5-10% de todos los cánceres de próstata tienen un componente genético. 

Con la introducción del PSA (antígeno prostático específico) y la información del sobretratamiento del CaP, y el mejor entendimiento de la evolución del cancer, y la división (teórica y práctica) en la agresividad del CaP, ahora se esta tratando de determinar la relación entre CaP, agresividad y factores de riesgo.

Recientemente Bratt y colaboradores publicaron un estudio muy interesante sobre este tema en una población con una lata incidencia de CaP. Ellos encontraron que la historia familiar de CaP incrementa el riesgo de este cancer y la probabilidad de CaP agresivo disminuía con la edad del paciente. Ademas notaron que la probabilidad de CaP agresivo estaba en relación con el numero de familiares afectado por CaP y la severidad en el padre. Importante hallazgo es que la agresividad del CaP en un hombre con hermano(s) con CaP no agresivo, es similar a que si tuviera CaP agresivo.

Otra vez, este estudio nos muestra la importancia de la historia familiar del CaP, y que pacientes con esta enfermedad deben de aconsejar a sus familiares (hermanos) a seguir un programa de screening temprano. La cuestión es aún tratar de identificar aquellos que podrían desarrollar un CaP agresivo y necesiten tratamiento.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología robótica, laparoscópica y endourología - Endourology Society fellowship

Tags: urologia, urologia oncologica, cancer de prostata, genetica, historia familiar

*Bratt O, Drevin L, Akre O, Garmo H, Stattin P. J Natl Cancer Inst. 2016 Jul 10;108(10)

miércoles, 4 de enero de 2017

Tumor de vejiga...que hacer?, que esperar?

Cuando alguien es diagnosticado de un tumor, masa o lesión de vejiga, ya sea por alguna evaluación de la vía urinaria, por presentar sangrado con la orina, etc; surgen muchas preguntas y es necesario buscar a un especialista que tenga las respuestas adecuadas.
Muchas veces los pacientes que yo veo, son pacientes referidos de otros centros o que acuden por una segunda opinión. Osea ya fueron vistos por un urólogo y ya recibieron algún tipo de tratamiento.


En cualquier caso, una vez hecho el diagnostico, la lesión, masa o tumor de la vejiga tiene que ser biopsiada. En este caso la biopsia, no es un procedimiento simple, generalmente requiere que el paciente este anestesiado, y es básicamente una cirugía, que consiste en "hacer un raspado", y es llamado "resección transuretral".



Una vez que se tiene la lesión, esta se manda a ser analizada por un patólogo, de preferencia un patólogo con experiencia en analizar muestras de cáncer, idealmente un patólogo especialista en tumores genitourinarios. En esta etapa, nos dirá si se trata de un tumor maligno o no. Luego nos dirá dos elementos muy importantes, que tan "agresivo" o diferenciado es el tumor, y el siguiente importante factor es, cuan profundo el tumor esta invadiendo las capas de la vejiga. De acuerdo a esta información, es que se puede responder otras preguntas, como pronostico, necesidad de mas biopsias, o tratamientos más complejos.  


En general, podemos diferenciar a los tumores malignos de vejiga en "superficiales" (el término correcto es no músculo invasivo), o "invasivos" (cuando penetran las capas de la vejiga y llegan al músculo). Los primeros tienen un manejo complejo, dependiendo en los factores anteriormente mencionados; los segundos, el mejor tratamiento es la cirugía.

Espero que esta información muy general les sirve para responder al menos algunas preguntas iniciales.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology (SUO) fellowship
Urología minimamente invasiva -  Endourology Society fellowship certified

tags: Dr Luciano Nuñez B., urologia, urologo, Lima, Peru, urologo oncologo, cancer de vejiga, tumor de vejiga, hematuria, tratamiento cancer de vejiga.