viernes, 12 de agosto de 2016

El cancer de próstata si puede matar...

En general, pueden encontrar en varios "posts" de mi blog, frases como: "el cáncer de próstata es indolente", "el cáncer de próstata es de avance indolente", y soy un fiel defensor de la vigilancia activa como tratamiento cuando es necesario, pero no debemos olvidar que el cáncer de próstata puede matar, especialmente las formas más agresivas. Y esto viene por un caso que hoy vi en el hospital: paciente de 46 años que en enero de este año se hizo un chequeo y le pidieron un examen de antígeno prostatico específico (PSA), con un examen físico de próstata normal, y el resultado para sorpresa de todos fue PSA= 286 (normal <4). Le hicieron una biopsia de  próstata y el resultado salió positivo para cáncer de próstata, una forma muy agresiva (Gleason score 5+4=9/10).

Debido a esto le hicieron estudios para ver que tan extensa estaba la enfermedad, tomografía, resonancia magnética y gammagrafía ósea, lamentablemente los estudio mostraron metastasis a los ganglios pélvicos y alrededor de la arteria aorta abdominal. Inmediatamente recibió el tratamiento estándar con hormono-terapia y quimoterapia. Despúes de 6 meses de tratamiento su PSA esta en 1.1. Hoy acudió al hospital por una segunda opinión acerca de recibir tratamiento quirúrgico, pues había leído en internet que era posible ser agresivo en pacientes jóvenes como él. No me imagino esta en sus zapatos, 46 años y practicamente condenado a morir, esas fueron sus palabras. Lamentablemente en su caso en particular con una enfermedad muy agresiva eso es lo que le espera.

La historia natural del cáncer de próstata metastásico es una una historia conocida, despúes de hacer metástasis, usualmente los pacientes reciben hormono-terapia, mejoran y luego de más o menos 3-5 años, el cáncer de próstata se hace resistente al tratamiento, y se pasa a un segundo o tercer nivel de tratamiento que prolonga la sobrevida entre 2-3 años, luego de eso es inminente la muerte. El cáncer de próstata si (puede) mata, y la mejor forma de evitarlo es con prevención!!

Si tiene 50 años, es hora de pensar en hacerse el examen de sangre (PSA) y el examen fisico (tacto rectal), esto nos ayudara ha hacer un diagnostico temprano y evitar muertes innecesarias.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología minimamente invasiva - Endourology Society fellowship

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viernes, 8 de julio de 2016

El antígeno prostático especifico, es especifico?

Este examen de sangre que muchos medicos, urólogos o no urólogos, solicitan para "descartar" o "confirmar" si un paciente tiene cáncer de próstata, el "antígeno prostático específico" o PSA (por sus siglas en inglés), es realmente específico? Y anteriormente he tratado este tópico, pero es importante volverlo a revisar, especialmente porque sigue saliendo información acerca de la importancia del descarte o "screening". 

La respuesta rápida es: NO, no es específico para detectar cáncer de próstata, pero es uno de los mejores exámenes que tenemos por ahora, y es importante especialmente en nuestro país, donde la incidencia de esta enfermedad es alta, sobre todo en casos avanzados. Se ha demostrado en E.E.U.U., que el no uso de este examen esta afectando la detección temprana de la enfermedad.

Existe diferentes guías de cómo, cuándo, a quién, hacer este test, recientemente en la revista Journal of Clinical Oncology, se reviso un grupo llamado de pacientes del Physician Health Study y han demostrado que siguiendo un screening oportuno, un PSA tomado en la vida media de los hombres, es un buen predictor de cancer de próstata letal en el futuro. Esta información sería muy importante para la futura evaluación de los hombres.

Debemos recordar que un SOLO PSA, no determina si un paciente debe de ir a una biopsia o no. Y que ha cuando un hombre pasa los 80 años, ya solo se debe hacer examen físico sin PSA.


Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología laparoscópica, robótica y endourología - Endourology Society fellowship certified.

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domingo, 12 de junio de 2016

Vigilancia activa para cancer de prostata, es algo seguro?

Este comentario esta mas dirigido hacia mis colegas urologos, aunque muchos pacientes con reciente diagnostico de cancer de próstata también estarán interesados.

Una vez hecho el diagnostico de cancer de próstata (CaP) a través de una biopsia, las alternativas de tratamiento que tiene el paciente depende de muchos factores: es el cancer localizado? es localmente avanzado? es avanzado? Si el diagnostico es un CaP localizado, a su vez las alternativas de tratamiento dependerán de otros factores: PSA (antígeno prostatico específico), estadio clínico, y lo que nos describe el patologo en la biopsia (el Gleason score).

De acuerdo a la NCCN, la Asociación Americana de Urología, Asociación Europea de Urología, dentro de las alternativas para un CaP de muy bajo, y bajo riesgo esta la "vigilancia activa", que consiste en seguir es forma muy cercana el CaP con PSAs, examen prostatico, biopsia de prostata (?) y/o otros estudios de imagenes, defiriendo el tratamiento en aquellos pacientes que lo necesiten de acuerdo a diferentes criterios (no protocolizados aun).


Recientemente en la revista Journal of Urology, el grupo canadiense liderado por el Dr Klotz, presentó sus resultados de vigilancia activa en un grupo de casi 1000 pacientes, que han sido seguidos por bastante tiempo (mas de 5 años), desde mediados de los 90's, y encontró que en sus pacientes en vigilancia activa, a penas el 3% tuvo metastasis después de mas de 10 años en promedio. Estos pacientes tenían caracteristicas de mayor agresividad tanto en la biopsia, como en la dinámica del PSA. Es un articulo muy importante, y aun se espera los resultados de otros grupos, en promedio hay mas de 4000 pacientes en vigilancia activa en el mundo, y los que creemos en esta forma de manejo, debemos aconsejar a los pacientes que tienen las características adecuadas, seguirlo.


Probablemente en Latino America, todavia es muy difícil de implantar, sobre todo por el alto numero de pacientes diagnosticados con CaP avanzado o localmente avanzado.


Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
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viernes, 27 de mayo de 2016

Se puede evitar remover el riñon en cancer de ureter distal?

El cancer ataca todas las celulas del organismo, y el sistema genitourinario no esta exento. El ureter es parte del sistema urinario, y comunica al riñon con la vejiga, es una especie de tubito, y las celulas que lo conforman pueden ser reemplazadas por celulas cancerosas. El ureter generalmente es dividido en tercios, ureter proximal (el que esta mas cercano al riñon), ureter distal (el que esta mas cercano a la vejiga), y ureter medio (el tercio que esta entre los dos anteriores). En cualquiera de estas areas se puede producir cancer y es tan agresivo como el cancer que se produce en la vejiga.



Los sintomas generalmente son hematuria (sangrado con la orina), obstruccion tumoral, baja de peso, etc. El diagnostico se hace con imagenes y biopsia del mismo. Una vez hecho el diagnostico el tratamiento estandar en la nefrouereterectomia radical, osea remover el riñon, todo el ureter, y la seccion de vejiga que esta en contacto con el ureter (distal). Muchas veces, o la mayoria de las veces el riñon y las otras areas de ureter estan sanas, y el remover un riñon sano tiene implicancias en la salud del paciente, pero es lo que se hace y debe hacerse.

En los ultimos años se esta evaluando tratamientos alternativos, para evitar remover totalmente el riñon, y son los tratamientos minimamente invasivos y las cirugias que evitan remover el riñon. Recientemente en la revista Journal of Urology, Seisen y colaboradores evaluan el tratamiento de tumores de ureter distal (enfasis en DISTAL), un grupo de pacientes tuvo la cirugia estandar, otro grupo solo removieron la parte distal del ureter (ureterectomia distal) y otro grupo recibio tratamiento endoscopico. Ellos notaron que la sobrevida, la recurrencia (que el cancer aparezca de nuevo) en la vejiga eran los mismos entre los diferentes grupos, pero notaron que la sobrevida libre de recurrencia en el ureter (local) era menor en el grupo que tuvo cirugia endoscopica. Notaron ademas que los pacientes que recibieron ureterectomia distal tuvieron tan o mejor resultados oncologicos que los que recibieron la cirugia estandar.

Aunque no se puede concluir que la ureterectomia distal para pacientes para carcinoma de ureter DISTAL, sea el nuevo estandar, pero si se le puede considerar como una alternativa en pacientes seleccionados.

Cualquier duda o consulta pueden mandarme un mensaje a https://www.facebook.com/nunez.urologia/


Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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lunes, 23 de mayo de 2016

Conservar o no la vejiga en cancer de vejiga (musculo) invasivo? Desde dos puntos de vista...

Ya anteriomente he comentado sobre este punto, el uso de la Terapia Trimodal (TMT-quimoradiacion) o la cirugia para extirpar la vejiga junto a los ganglios linfaticos, es un tema que recientemente se esta haciendo mas "popular". Y esto debido a la escaza y poco robusta evidencia que hay al respecto.

Vuelvo a tocar el tema, a consecuencia de dos articulos publicado como "Puntos de Vista" en la revista JAMA Oncology, ha inicios de este mes. En ella dos autores reconocidos, de dos diferentes centros academicos de E.E.U.U. y Canada tocan el tema.

El autor a favor del uso de la TMT considera que este tratamiento debe de ser considerado como primera opcion en los pacientes con cancer de vejiga invasivo. Hace uan comparasion como los tratamientos de cancer de mama, laringe y anal, que en un principio eran con cirugia y con el tiempo evolucionaron a tratamientos conservadores con quimioter


apia y/o radiacion.  Luego hace ver que en un estudio que intento comparar estos dos tratamientos, que fue concluido antes de tiempo con apenas 45 pacientes, los efectos adversos en el TMT fueron pocos y la sobrevida puede ser similar a la de los pacientes que recibiron cirugia. Menciona un articulo en el que la sobrevida era menor con cirugia y dependia mucho de la edad del paciente. Menciona luego que tambien este tratamiento se puede aplicar a el cancer de vejiga NO invasivo pero con caracteristicas de riesgo alto. Menciona que es un mito que los pacientes que reciben la TMT tengan mala calidad de vida o muchas complicaciones debido a la radiacion. Usa como ejemplos algunos articulos e investigaciones con 200 pacientes. Considera un mito la inhabilidad de realizar una cirugia en un paciente que ha recibido TMT, pone como ejemplo el estusio realizado en el Massachusset General Hospital, donde los pacientes que recibieron cirugia despues de haber recibido TMT, tenian el mismo rango de complicaciones que aquellos pacientes que solo habian recibido cirugia sola como tratamiento.


El autor en favor de la cirugia (cistectomia radical con linfanedectomia), empieza señalando que la mayoria de guis clinicas recomiendan como tratamiento estandar a la cirugia, pues se basan en la mejor evidencia posible y consideran a la TMT como un tratamiento alternativo. Menciona una publicacion con alrededor de 888 pacientes que recibieron cirugia con una sobrevida superior a la reportada en los trabajos que usan solo TMT, haciendo hincapie que la literatura para TMT es limitada y sesgada para pacientes mas jovenes y sanos.  Hace notar que en otros trabajos de investigacion la tasa de complicaciones moderadas a severas despues de la cirugia es menor que la TMT, y recalca ademas la calidad de vida del paciente que recibe cirugia es superior a los otros. Hace notar ademas que el uso de la quimioterapia antes de la cirugia es importnate y ha demostrado su valor, a su vez que recalca la centralizacion de este tipo de cirugias en aquellos con mas experiencia y con mayor volumen de pacientes.

De igual manera que el segundo autor, creo yo que la evidencia cientifica es supeior y en favor de la cirugia sobre la TMT, sin embargo hay pacientes suceptibles de recibir este tratamiento y debe de considerarse.


Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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domingo, 1 de mayo de 2016

La hematuria o sangrado en la orina desde el punto de visto oncologico

La hematuria o sangre en orina, es un signo de un problema dentro de las vías urinarias. Tiene diversas causas, que podemos agruparlas de diversas formas, pero lo mas importante de reconocer es de donde proviene y no verla como un signo aislado, sino como parte de todo un problema. El riñón, los uréteres, la vejiga, la uretra son parte del sistema urinario, y al incluir el sistema genital masculino, son en donde debemos investigar.


La mayoría de las causas de hematuria son benignas: infecciones, inflamaciones, problemas renales debido a otras enfermedades que afectan el riñón, incluso pseudo-hematurias se producen por medicamentos y/o alimentos. En menor proporción son los tumores los que producen este sangrado. Al revés, los tumores tienen como principal signo a la hematuria, es por eso, que si se presenta hay que estar atentos y descartar todas las causas. Sin embargo entre el 15-30% de las hematurias microscopicas (sangrado en la orina que no se ve a simple vista, sino a través de un examen de orina), no tienen una causa aparente.

Existe este dogma en urología, PACIENTE CON HEMATURIA = URETROCISTOSCOPIA, que es un estudio que consiste en introducir una muy pequeña cámara a través de la uretra para observar directamente: la uretra, la vejiga, e indirectamente los riñones y uréteres. Ésto, acompañado de estudios de imágenes (ecografía, tomografía y/o resonancia magnética), estudios de la orina (citología urinaria, cultivo de orina), nos ayudan a descartar la mayoría de las causas benignas y malignas.

Si en caso, el paciente persista con hematuria microscopica y no tenga ningun otro signo o sintoma, a pesar de que todos los estudios sean negativos, solo hay que realizarle un seguimiento con examen de orina y de acuerdo a los resultados, insistir con otros estudios o no, es decir, personalizar los estudios.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología Oncológica - Society of Urologic Oncology fellowship
Urología laparoscópica, robótica y endourología - Endoruology Society fellowship certified.

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martes, 19 de abril de 2016

Radioterapia estereotáctica del cuerpo para cancer de prostata?

El estar en un Instituto Nacional de Cancer en los Estado Unidos, no solo me permite adquirir experiencia con pacientes oncologicos muy complejos y tratamientos de ultima generacion, sino tambien investigar y saber de nuevos tratamientos.

Muchos pacientes con cancer de prostata pueden recibir radioterapia como primera linea de tratamiento, otros no. La radioterapia es administrada a traves de diversas formas, la mas comun, estudiada y efectiva es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingles), que es una forma de radioterpia que requiere entre 8 y 9 semanas de tratamiento. 

Recientemente, mientras explicabamos las diversas formas de tratamiento que un paciente podia recibir, cirugia y radioterapia, la esposa del paciente solto la pregunta: "Que nos pueden decir de la radioterapia estereotactica del cuerpo (SBRT, or sus siglas en ingles)?", probablemente habria leido un articulo o propaganda en internet. Mi jefe que estaba en ese momento conmigo con el paciente y su esposa contesto: "es una forma de radioterpia que por ahora se usa como experimental y no hay mucha informacion acerca de sus resultados a largo plazo".

La SBRT es una opcion atractiva contra el cancer de prostata, entrega dosis mayores de radiacion en menos sesiones de tratamiento, requiriendo en promedio 2 semanas para completarse. Y efectivamente, aunque los resultados son prometedores, con un aparente adecuado control del cancer y toxicidades adecuadas, sin embargo la duracion del seguimiento de estos trabajos es corta, insuficiente para poder afirmar que es un tratamiento seguro y con efectos adversos menores o iguales que los tratmientos estadars en la actualidad.

El tratamiento de un paciente con cancer de prostata es individualizado, no a todos se les puede recomndar lo mismo, algunos se beneficiarian mas con vigilancia activa/observacion, otros con cirugia, otros con radioterapia, tratamiento hormonal o quimioterapia. Por eso es importante recibir el adecuado asesoramiento de un urologo oncologo. Saludos


Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology (SUO) fellowship
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