jueves, 24 de mayo de 2018

Se puede prevenir el cáncer de próstata?

Escuchaba esta mañana al Dr. Elmer Huertas hablar sobre un estudio que confirmaba el efecto preventivo de las vacunas contar el papiloma virus aplicado en niñas, en la futura formación de lesiones y cancer de cervix. Y contaba una anécdota acerca de cómo durante el tiempo de su residencia se soñaba que algún medicamento o vacuna fuese a prevenir el cáncer.

Hace uno años el estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) trataba de demostrar entre otras cosas que un medicamento podría ser usado con seguridad para prevenir el cancer de próstata. Este medicamento es el finasteride. El finasteride actúa sobre unas sustancias en el cuerpo, haciendo que disminuya la conversion de testosterona en otro andrógeno mas potente. En los resultados iniciales publicados en el 2003 en la revista The New England Journal of Medicine, quedo demostrado que este medicamento disminuía la posibilidad de cancer de próstata en los hombres que lo habían tomado comparado con los que no lo habían hecho, sin embargo se encontró una mayor proporción de hombres con cancer de próstata de alto riesgo. Este hecho hizo que el medicamento sea descartado para el uso preventivo del desarrollo del cancer de próstata. Muchos análisis posteriores confirmaron y descartaron estos resultados.



Recientemente, el pasado mayo 20, durante el congreso americano de urología (AUA), el autor de este estudio, el prestigioso Dr. Ian Thompson mostró los resultados de seguimiento de este tan famoso estudio. "Si enfermedad de alto riesgo es mas común con finasteride que con placebo, debería haber mas muertes por cancer de próstata", él explicó. Pero eso no fue lo que los investigadores encontraron el el nuevo análisis. En lugar, hubieron menos muertes por cancer de próstata en el grupo de finasteride que el el grupo placebo (42 vs 56). La mediana de seguimiento fue 18.4 años, y el seguimiento acumulado fue casi 300000 años. "No tenemos evidencia que haya un incremento de muerte por cancer de próstata en el grupo de finasteride" dijo Thompson. En otras palabras, los hallazgos iniciales acerca de enfermedad de alto riesgo no tienen consecuencia". (tomado de Medscape Urology).

Estos hallazgos son muy interesantes y probablemente la comunidad urológica la vera con otros ojos y con mayor detalle. Es prometedor el uso de finasteride para "prevenir" el cáncer de próstata, y si usted usa este medicamento ya sea como tratamiento de la caída del cabello o hiperplasia benigna de próstata, no lo discontinue y tenga un seguimiento adecuado con su urólogo general y/o urólogo oncólogo. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología Oncológica
Endourología, laparoscopia y robotica.

tags: cancer de prostata, urologo oncologo, urologia, lima, peru, finasteride, quimoprevencion,

martes, 22 de mayo de 2018

La castración química, información básica

Hace unos dias una persona me pregunto que opinaba acerca de la castración química que están proponiendo los congresistas, para ser aplicadas como parte de la pena a los violadores. Preferí antes de emitir una opinión, informar acerca de cómo estos medicamentos actúan y que la gente saque sus propias conclusiones.

Primero que es la castración química o médica? Es el usar drogas o medicamentos en el hombre con el fin de disminuir los niveles normales de hormonas masculinas. Y si tiene un fin médico, como urólogos lo usamos en el manejo del cáncer de próstata, pues este tipo de cáncer "sobrevive" o se "alimenta" de las hormonas masculinas.

Existen diversos medicamentos, con diferentes mecanismos de acción para poder lograr esto, pero el objetivo principal es disminuir a niveles muy bajos a la testosterona, la principal hormona masculina. Esta hormona cumple diversas funciones normales en el cuerpo, pero en el caso de los pacientes con cancer de próstata, es "adversa".

Una vez administrada la droga o farmaco, los niveles de testosterona caen y en cuestión de horas o días se nota el efecto. Estas drogas tienen diversos efectos secundarios, entre los que se ha comentado últimamente esta la disminución de la libido, o impulso que lleva a una persona a tener relaciones sexuales. Interesante es que este efecto adverso solo se presenta entre el 10 y 20% de los pacientes; es más frecuente la disfunción eréctil, que puede llegar a presentarse hasta en el 100% de los pacientes. 
Algo importante es que el efecto es reversible, es decir cuando esta droga es discontinuada, los niveles de testosterona en el hombre vuelven a sus niveles normales en horas y los efectos secundarios en caso están presentes, desaparecen. Es decir, para tener un efecto permanente, debe de administrarse permanentemente. 
Como son medicamentos de uso "poco" habitual, no son baratas y el costo mensual mas barato puede ir entre 250 y 300 soles.

Entonces antes de hablar de un tema médico tan a la ligera, seria bueno que uno se informe. 


Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología Oncológica
Endourologia, laparoscopia y robotica.

tags: castracion química, cancer de próstata, urólogo en lima, perú 

domingo, 15 de abril de 2018

HIFU para el tratamiento de cáncer de próstata

HIFU es la abreviatura del inglés "High Intensity Focused Ultrasound", un tipo de tratamiento ablativo que se ha y se esta estudiando como una alternativa minimamente invasiva para el cáncer de próstata.

Anteriormente he tratado este tópico, sin embargo, tiempo en tiempo pacientes, amigos y colegas preguntan sobre este tratamiento, especialmente si es que se siguen publicando estudios acerca de sus resultados.

Recientemente Ganzer y colaboradores publicaron en la revista Journal of Urology, sus resultados con el HIFU para el tratamiento del cáncer de próstata. En su estudio 51 pacientes fueron evaluados al menos 12 meses después del tratamiento con el HIFU; sus resultados no son nada nuevo a mi parecer, incluso diría yo son malos; ellos concluyen que la hemiablacion es segura con buenos resultados funcionales y los resultados oncológicos son aceptables (!!!???). Es difícil para mí reconocer aceptables con un "tasa de falla" del tratamiento de 26.5% a doce meses. Si comparamos con otros trabajos, por ejemplo la experiencia del Guy Hospitals en el 2009 demostró una tasa de falla de 46% que hizo detener el programa. En el 2016, una experiencia similar en Francia, publicada en la revista European Urology Journal, la tasa de falla fue de 12% en el area tratada y 33% de los pacientes tuvieron una biopsia de próstata positiva al control de 12 meses.

Como urólogo oncólogo, estos datos son desalentadores (por ahora) para recomendar este tratamiento  como inicial en un paciente con cáncer de próstata. Su valor como tratamiento alternativo y de "salvataje" (cuando el tratamiento inicial falló) están aun en estudio también, pero parecerían ser adecuados en esa situación.

Por ahora en el Perú esta tecnología no se encuentra disponible, tal vez en un futuro no muy cercano, con mejore estudios y resultados podamos aplicarla a nuestros pacientes si se encuentra disponible.


Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica
Urologia minimamente invasiva

tags: cancer de prostata, HIFU, urologia, urologo oncologo, Lima, Peru,

domingo, 18 de febrero de 2018

Radioterapia adyuvante vs radioterapia de salvataje temprana en cáncer de próstata

Este post esta más dedicado a mis amigos urólogos y radioterapeutas. Es que otra vez ha aparecido un nuevo articulo que habla precisamente acerca de este tema. Para pacientes o personas que buscan información acerca del cáncer de próstata; cuando un hombre es sometido a una operación para tratar el cáncer de próstata, hay un pequeña o mediana posibilidad; dependiendo de algunos factores per-operatorios y/o post-operatorios (márgenes positivos, enfermedad más avanzada de lo que se esperaba); de que el tratamiento falle, y eso se ve reflejado en en antígeno prostático (PSA) post-operatorio. En estos casos se recomienda radioterapia, esta puede ser "adyuvante", cuando se administra casi "inmediatamente" después de la operación; o puede ser de "salvataje", cuando se administra posteriormente (puede ser temprana o no) o cuando el tratamiento se considera que ha fallado por cientos criterios.

Existe buena evidencia de que la radioterapia adyuvante tiene mejores resultados oncológicos, pero a la vez mal resultados en la calidad de vida. A su vez, hay corriente creciente en favor de la radioterapia de salvataje, y la evidencia a demostrado buenos o similares resultados oncológicos comparando con la RT adyuvante, y con mejores resultados en la calidad de vida de los pacientes. Muchos urólogos oncólogos estamos en favor del tratamiento de salvataje temprano SI es necesario. Pero en realidad no hay una evidencia fuerte en el uso de una u otra, hay muchos trabajos y artículos con un nivel de evidencia mediano.

Recientemente en la revista JAMA Oncology (me sorprende que en una revista de tan buena calidad se haya publicado este articulo), Hwang y asociados revisaron este tópico en 10 diferentes centros de Estados Unidos, y encontraron que la RT adyuvante esta asociada a menor tasa de falla bioquímica, metastasis y muerte comparada con la RT de salvataje. Lamentablemente, como otros estudios que tratan de comparar estas dos formas de radioterapia después de una operación, este estudio esta limitado por la comparación de un grupo substancial de pacientes que probablemente estén curados por la operación y que probablemente no tengan falla al tratamiento (grupo de adyuvancia) con otro grupo que en realidad ya todos fallaron el tratamiento. Osea, es difícil o no se debería comparar papas con camotes, pues los resultados no van a ser "reales". 

Sin embargo, este articulo suma a los muchos otros que tratan de resolver esta pregunta. Por ahora, si Ud. es paciente, le recomiendo que acuda a un urólogo oncólogo, quien le debería aconsejar de una manera no sesgada y basada en la evidencia actual.

Dr. Luciano A. Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica - Society of Urologic Oncology certified fellowship
Urologia laparoscopica, endourologia y robotica - Endourological Society certified fellowship

tags: cancer de prostata, urologia oncologica, urologo oncologo, falla bioquimica, tratamiento complementario.

**Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features. JAMA Oncol 2018 Jan 25;[EPub Ahead of Print], WL Hwang, RD Tendulkar, A Niemierko, S Agrawal, KL Stephans, DE Spratt, JW Hearn, BF Koontz, WR Lee, JM Michalski, TM Pisansky, SL Liauw, MC Abramowitz, A Pollack, D Moghanaki, MS Anscher, RB Den, AL Zietman, AJ Stephenson, JA Efstathiou 

domingo, 7 de enero de 2018

Que usar para controlar el dolor del colico renal?

El cólico renal es considerado uno de los dolores más difíciles de tolerar, especialmente en el momento agudo. Muchos pacientes acuden a las emergencias quejándose de un dolor insoportable. La respuesta parece fácil, démosles medicinas para el dolor. La cuestión es cuál. 

Por mucho tiempo, esto se analizado, el uso de antiinflamatorios (AINES), narcóticos, e incluso paracetamol; oral, endovenoso, intramuscular. Existen muchos trabajos comparando estos medicamentos y rutas, e pesar de haber una sólida evidencia en el uso de AINES, para algunos medicos todavía se resisten a su uso.

Recientemente Pathan y colaboradores publicaron una revision sistemática en la revista European Urology, en la que juntaron los resultados de diversos estudios y los analizaron, notaron que el uso de AINES, narcoticos o paracetamol podría ser indistinto en el inicio del tratamiento, por su similar respuesta en el manejo del dolor en los primeros 30 minutos del inicio del tratamiento, sin embargo notaron menor uso de analgesia de rescate y efectos adversos con el uso de AINES comprado con los otros dos productos.

Una vez en la emergencia, el medico debe de manejar el dolor, principalmente con AINES, luego el urólogo lo podrá ver en la emergencia misma o en la consulta externa.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology certified
Urologia laparoscopica, robotica y endourologia - Endourological Society certified

tags: urologia, urologo oncologo, calculos renales, colico renal, control del dolor

*Eur Urol. 2017 Nov 21. pii: S0302-2838(17)30977-6. doi: 10.1016/j.eururo.2017.11.001. [Epub ahead of print] Review.
PMID:
 
29174580

lunes, 25 de diciembre de 2017

Lo nuevo para el crecimiento prostático...

Recientemente publiqué mi participación en un libro auspiciado por la EUA and ICUD, donde integré un panel, donde describimos el manejo mínimamente invasivo para el tratamiento del crecimiento prostático benigno. Esto fue publicado el 2016, la información era actual en el 2015, desde ese momento mucha más información ha aparecido, fortalecimiento de las tecnologías laser, la enucleación mostrando muy buenos resultados. 

Ya para esa epoca había escuchado de un nuevo tratamiento que estaba siendo desarrollado y que consistía en introducir unos elementos que ampliaban el espacio de salida de la orina, que estaba siendo obstruido por la próstata, sin remover tejido de la misma. Y este año han salido los resultados de investigaciones sobre sus resultados. El UROLIFT, ha entrado con fuerza en el manejo mínimamente invasivo, los resultados mostrados en el revista Canadian Journal of Urology, son espectaculares por no decir menos. Una gran ventaja sobre los otro tratamientos es la capacidad de hacerlo en la oficina sin necesidad de anestesia regional o general.


Este tratamiento esta siendo muy aceptado no solo en por los pacientes, sino también por la comunidad urológica. En el Perú aún no ha llegado, pero no creo que tome mucho tiempo hasta que alguien se arriesgue a realizarlo. Por ahora seguiremos con la resección con corriente, la ablación y enucleación con laser.

Recuerden, esto es tecnologia que utilizamos para el beneficio del paciente, pero lo más importante es quién la usa y cómo la usa.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológia - Society of Urologic Oncology certified
Urología laparoscopica y robotica - Endourological Society certified.

tags: urologia, urologo, Peru, HBP, crecimiento prostático, Urolift

Roehrborn CG, Barkin J, Gange SN, et al. Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study. Can J Urol. 2017;24(3):8802-8813.

domingo, 24 de diciembre de 2017






















Aprovecho esta ocasión para desearles una Feliz Navidad, que la alegría, dicha y sobretodo que la salud este presente en sus hogares.


Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica - Society of Urologic Oncology certified.
Urología laparoscopica y robótica - Endourological Society certified.



tags: urologia, urologo, Peru, Navidad, urologia oncologica.