El diagnóstico y la estadificación
del cáncer de próstata (CaP) se basan en el examen rectal digital
(DRE), los niveles sanguíneos de PSA, las imágenes (MRI
multiparamétrica, TC abdominopélvica transversal y gammagrafía
ósea) y la confirmación histológica por biopsia de próstata
(Pbx).
La Pbx se realiza guiado por
ecografia (TRUS-PBx), esta indicada cuando hay un PSA elevado o
hallazgos sospechosos en el DRE. Sin embargo, TRUS-PBx es un
procedimiento invasivo asociado a riesgos que incluyen infección,
hematuria, hematospermia y dolor, siendo la infeccion la complicacion
menos deseada y que se presenta en alrededor del 1% de los pacientes.
Los hombres que tienen un Pbx negativo
inicial pero tienen un PSA en aumento están sujetos a repetir Pbx
(rPbx). Este enfoque automático puede aumentar los costos de
atención médica y poner a los pacientes en riesgo de complicaciones
Pbx. Además, existe un riesgo de sobrediagnóstico y
sobretratamiento de PCa clínicamente insignificante.
Lo importante es predecir los
resultados de Pbx e identificar a los hombres en riesgo de enfermedad
de alto grado significativa para reducir el número de Pbx
innecesarias. La toma de desición de realizarse una Pbx es difícil.
Existen diferentes biomarcadores, estudios de imágenes y nonogramas/
calculadoras de riesgo que pueden ayudar a mejorar el diagnóstico de
enfermedad significativa en Pbx inicial y predecir resultados de rPbx
en hombres con una Pbx inicial negativa. Diferentes guias actuales
sugieren que rPbx está justificado cuando existe un tacto rectal
sospechoso, un valor de PSA elevado/persistentemente elevado y un
hallazgo histopatológico que sugiere posible malignidad
(proliferación acinar pequeña atípica - ASAP, neoplasia
intraepitelial prostática de alto grado - HGPIN, carcinoma
intraductal) en la biopsia inicial.
En las últimas dos décadas, ha habido
descubrimientos prometedores de marcadores biológicos y puntuaciones
moleculares y clínicas para mejorar la detección de PCa,
estratificar al paciente para rPbx y predecir la recurrencia
bioquímica después de un tratamiento radical.
El mas importante y conocido es el PSA,
no existe un valor “normal” del PSA, pero por convención se usa
el valor de 4 ng/mL, sin embargo hay que considerar algunos factores
como la edad, raza, factores de riesgo, pueden hacer que este valor
tenga que ser menor para ayudarnos a descartar CaP. Estudios
recientes ha determinado que el primer PSA, si es realizado antes de
los 50 años es predictivo de riesgo de CaP y enfermedad
significativa. Cuando iniciar?, que tan frecuente? Existen muchas
guias acerca de esto y lo tratare posteriormente. Existen ademas
derivados del PSA, como la velocidad del PSA, la densidad del PSA, el
PSA libre, todos estos pueden ayudar a determinar si un paciente debe
someterse a una Pbx.
Dentro de otros marcadores, empezare
por el que tenemos disponible en el Peru: el PCA3, este fue aprovado
por la FDA en 2012. Se ha demostrado que es útil cuando se usa junto
con PSA para predecir PCa en rPbx. Se puede detectar en muestras de
orina, más fácilmente después del tacto rectal. Diferentes
estudios demostraron que la puntuación de PCA3 es más alta en los
hombres con una biopsia positiva que en los hombres con una biopsia
negativa. La puntuación de PCA3 aumenta con el volumen de PCa, sin
embargo, existen datos contradictorios sobre si predice de manera
independiente la agresividad del CaP. Es decir, ayuda a detectar
cáncer de próstata, pero no discrimina entre enfermedad que
necesita ser tratada o no, dando como resultado un sobrediagnostico y
posiblemente sobretratamiento.
Otros biomarcadores:
El PHI (Prostate Health Index)
combina diferentes moléculas derivadas o de la misma familia
(isoformas) que el PSA. PHI fue aprobado por la FDA en 2012 para
hombres con niveles de PSA entre 4 y 10 ng / ml. La PHI puede mejorar
la detección de PCa de alto riesgo y se asocia con la agresividad
del CaP. PHI también ha demostrado agregar valor predictivo a la
resonancia de prostata (mpMRI) para detectar CaP significativo en una
población de rPbx.
4k score, al igual que el PHI
utiliza isoformas del PSA. 4K demostró un rendimiento diagnóstico
excelente en la detección de CaP significativo con una posible
reducción del número de Pbx. 4K todavía no está aprobado por la
FDA.
SelectMDx, los puntajes de
riesgo que combinan niveles de moleculas con factores de riesgo
clínicos como la edad, el tacto rectal, el PSA, la densidad del PSA,
la biopsia de próstata y los antecedentes familiares pudiendo
detectar con precisión el CaP de alto grado clínicamente
significativo.
ConfirmMDx, es una prueba
epigenética basada en tejido que cuantifica el nivel de metilación
en el tejido prostático benigno, existen estudios sobre su uso, sin
embargo dada la limitada información actualmente disponible, no se
puede hacer ninguna recomendación con respecto a su aplicación de
rutina.
Existen otros biomarcadores que se
consideran como experimentales, la mayoría de estos no están
disponibles en el Perú.
El PSA, siendo un marcador imperfecto
para descartar CaP, nos ayuda a determinar junto a factores de
riesgo, uso de nomogramas e imágenes, que paciente debería ser
sometido a una biopsia de próstata para descartar enfermedad
clinicamente significativa.
Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
Endourologia, laparoscopia y robotica.
tags: Urologia oncologica, urologo oncologo, cancer de prostata, PSA, biomarcadores, PCA3
