Calculos urinarios: Tratamiento medico o paso espontaneo?

Como urologo general (o sub-especialiazado) siempre nos toca ver pacientes que acuden a la emergencia o están hospitalizados y tienen un "colico renal", ese pasaje muy doloroso de un calculo en la via urinaria. En la mayoría de casos el primer paso es manejar "medicamente" el problema: manejo del dolor y terapia "expulsiva" del calculo. Y es que el tratamiento medico o "expulsivo" del calculo urinario ha sido investigado mucho y se ha comprobado que algunos medicamentos favorecerían el pasaje del calculo mas rapidamente que simplemente esperar que el calculo migre por si solo de manera "espontánea". Claro que algunos medicamentos lo hacen mejor que otros y con ciertas condiciones (tamaño del calculo, posición, etc), pero sirve, y la evidencia cientifica y medica lo han confirmado.

Sin embargo, este 2015, una investigación publicada en la revista "Lancet", ha puesto en tela de juicio el uso del tratamiento medico expulsivo. Pickard y colaboradores*, en un estudio muy bien hecho, en pacientes con diagnostico de calculo urinario, recibieron tratamiento con uno de dos medicamentos diferentes o placebo (les suministraron un "medicamento" sin efecto farmacologico), y encontraron que no había diferencia entre los tres grupos en términos de una intervención posterior al "tratamiento medico". En los tres grupos de pacientes estudiados, el 80% paso en forma "espontánea" el calculo urinario. Claro que este trabajo ha recibido algunas criticas, especialmente por la abundante evidencia que lo contradice, pero hay que tenerlo en consideración al momento de explicar al paciente que el paso espontáneo del mismo es una opción valida en el manejo del mismo.

No todo esta dicho en medicina, y este trabajo lo comprueba. Sin embargo, hay tomar en cuenta cual es la mejor evidencia y aplicarla correctamente a nuestros pacientes. En este post, estoy comentando acerca de aquellos cálculos que pueden ser manejados de esa manera; hay criterios para determinar cuales pueden manejarse así y cuales deben ser sometidos a tratamiento o manejo quirúrgico.

Dr Luciano Nunez Bragayrac
Urologia oncologica
Endourologia y cirugia minimamente invasiva. Endourology Society certified.

tags: urologia, urologo, Lima, Peru, urologo oncologo, calculos renales, calculos urinarios, litotripcia.

*Pickard R, Starr K, MacLennan G, et al. Medical Expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):341-349.

El cancer de vejiga en pacientes añosos…que hacer?

El cancer de vejiga es un tumor potencialmente letal con una propension en desarrollarse en pacientes añosos. El cancer de vejiga musculo invasivo (aquel que no esta solamente en la superficie interna de la vejiga, sino que esta tomando sus paredes) posee un alto riesgo de metastasis y muerte. El tratamiento recomendado es la cistectomia radical (sacar toda la vejiga) y es recomendado por la mayoria de las instituciones urologicas y oncologicas del mundo.

Y saco este tema a consecuencia de una consulta que tuve sobre una paciente de 90 años a quien le habian diagnosticado un cancer de vejiga musculo invasivo, una paciente con una buena expectativa de vida y aparentemente sana. Que hacer es esos casos? Hay alguna alternativa a la cistectomia radical?

Durante las ultimas decadas, tratamientos que evitan sacar la vejiga como la terapia trimodal (TMT) han sido desarrolladas, para ofrecer una alternativa de tratamiento, dado las complicaciones asociadas con la cistectomia radical. TMT consiste en una reseccion maxima del tumor en forma minimamente invasiva a traves de la uretra del paciente, radioterapia y quimioterapia.

Sin embargo, la cistectomia radical, a pesar de las complicaicones que se presentan despues de la cirugia (a corto, mediano y largo plazo), sigue siendo la major opcion en terminos de sobrevida, calidad de vida y costo comparado con la TMT. Pero en el caso de pacientes que no puedan realizarse esta cirugia, ya sea por presenter otros problemas medicos que hacen muy riesgosa la cirugia, en aquellos que no desean la cirugia radical, e incluso en pacientes añosos, esta es una buena alternativa.

Es por eso muy importante que consulte con urologos con experiencia o subespecialidad en urologia oncologica, y especialemente si trabajan en colaboracion con medicos oncologos y radioterapeutas para poder ofrecerle una buena informacion.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Onologica y Minimamente Invasiva.

Endourological Society certified.

Society of Urologic Oncology fellowship

Tags: Dr Luciano Nuñez, cancer de vejiga, urologia, Lima, Peru, urologia oncologica, urologo oncologo, cirugia robotica, cirugia minimamente invasiva.

Tumor de riñon = sacar todo el riñon? No…

Recuerdo hace unos años durante mi residencia de urologia, cuando veiamos un tumor de riñon, cualquiera que sea su tamaño o volumen, esto implicaba necesariamente sacar todo el riñon. Y esto se sigue practicando en muchos centros en el Peru. Pero un tumor de riñon NO implica necesariemente sacar todo el riñon. Desde hace un tiempo atras se viene proponiendo la nefrectomia (que es la cirugia extractive del riñon) parcial, es decir, no se saca todo el riñon, si no solo el tumor. Y porque hacer esto? Pues tan importante como curar el cancer, es poder mantener una adecuada funcion renal. 

Por supuesto esto tiene indicaciones, no todos los tumores renales se puede realizar este tipo de cirugia, y mas aun ahora esta la tendencia de hacerlo minimamente invasivo, con cirugia laparoscopica o robotica.

El fin de semana pasado estuve en un simposio de urologia robotica en la Cleveland Clinic, y realizaron una cirugia demostrativa de nefrectomia parcial en un tumor de riñon de mas de 7 cm, claro que esta no es el caso de una indicacion absoluta, mas bien relativa, pues es dependiente de la experiencia del cirujano. La cirugia fue exitosa, rapida, con un sangrado minimo, claro que empujando las indicaciones de este tipo de cirugia.

La nefrectomia parcial tambien puede realizarse con cirugia abierta, esto depende mucho de la experiencia del urologo, la infraestrcutura con la que se cuenta, para realizarla o no en forma minimamente invasiva. Si por alguna razon le diagnostican una masa o tumor renal, pueda que exista la opcion de realizar una nefrectomia PARCIAL.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica y Minimamente Invasiva

Tag: Urologia en Lima, Peru, urologo oncologo, cancer de riñon, cirugia laparoscopica, cirugia robotica, nefrectomia parcial, urologo, Lima, Peru, tumor renal, urologia oncologica.

Que hacer ante un caso de cancer de riñon avanzado?

Hace unas semanas lei la noticia de que el Sr. Freddy Ternero habia fallecido de un cancer de riñon. Se habia especulado que se trataria de un una lesion en el higado, pero las noticias posteriores confirmaron el hecho, lo que me hace suponer de que se trataba de un cancer de riñon metastasico, osea que se habia extendido fuera del riñon mismo y habia invadido otros lugares u organos del cuerpo.

El cancer de riñon metastasico, actualmente es menos frecuente, con las nuevas tecnicas de imagen se puede encontrar en estadios incipientes. Pero que pasaria si se encuentra en estadios avanzados?, que hacer? Que alternativas existen?

Cuando nos enfrentamos a un cancer de riñon avanzado, debemos trabajar conjuntamente, los urologos oncologos con los oncologos clinicos, pues el paciente puede recibir ciertas medicinas, que lamentablemente NO lo van a curar, pues cuando ya esta metastasico  la suerte esta echada, y lo que tenemos que hacer es mejorar la sobrevida y la calidad de vida. Ademas de las medicinas, o participar en algun ensayo clicnico con nuevas medicinas, esta la opcion de realizar una cirugia. Esta cirugia que es denominada citoreduccion, pues la idea es remover el tumor principal, se han visto en diferentes estudios que mejora notablemente la sobrevida. Hace unos meses en la revista Urologic Oncology, Mathieu y colaboradores, notaron un aumento en la sobrevida de pacientes con cancer de riñon metastasico en mas de 2.5 veces vs aquellos que no recibian la cirugia. Este tipo de tratamiento asociado a las nuevas terapias con medicamentos especiales, no solo mejoran la sobrevida, si no que tambien la calidad de vida del paciente.

Actualmente en la instituticion en la que estoy trabajando, estoy haciendo una investigacion que saldra publicada pronto en una revista importante, sobre nefrectomia citoreductiva minimamente invasiva de canceres de riñon metastasico. Espero darles mas informacion sobre este estudio mas adelante.

Cualquier duda que tengan pueden escribirme a lnunez@urozen.com o Luciano.nunezbragayrac@roswellpark.org.

                                                                                                                                                           

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica – Society of Urologic Oncology fellowship

Urologia Robotica y laparoscopica. – Endourology Society fellowship certified.

Tag: Dr Luciano Nuñez, urologo en Lima, urologo en Peru, Cancer de riñon, urologo oncologo, urologia oncologica, cirugia minimamente invasiva, tumors renales.

Testosterona o no testosterona?

Anteriormente he comentado acerca del hipogonadismo secundario, o tardio o mal llamado “andropausia”, que consiste en una serie de sintomas y signos en hombres mayores de 50 años y asociado a la disminucion del valor de la testosterona (hormona masculina). Basicamente el tratamiento consiste en el reeplazo de esta hormana con ampollas, cremas o gels.

Sin embargo, aun existe mucha controversia, no solo en el beneficio del uso de la testosterona en este tipo de pacientes, sino tambien por la asociacion que esta terapia tendria con la aparicion de eventos cardiovasculares (CV), aumento de las grasas (colesterol), aumento del riesgo de diabetes y otras enfermedades metabolicas. Y este tipo de resultados se ha visto en varios estudios, sin embargo, resultados contrarios tambien se han visto, hacienda este topico controversial.

Este año en la revista Journal of American Medical Association (JAMA), Basaria y colaboradores publicaron los resultados de un studio que realizaron, y que se puede considerar como la major evidencia al momento. Ellos asignaron en forma aleatoria tratamiento con testosterona o placebo (sustancia que carece de acción curativa ) a dos grupos de hombres con niveles de testosterona bajo o normal-bajo y los controlaron por 3 años. Aunque el objetivo de este studio fue evaluar el efecto de la testosterona como tratamiento y su efecto en el sistema cardiovascular, en donde encontraron que no habia un efecto negativo; tambien encontraron que el uso de este tratamiento no mejoraba la function sexual en general.

Aunque seria aun apresurado en concluir que el tratamiento con testosterona no ayuda en la funcion sexual de hombres con “andropausia”, pues aun hay otras investigaciones paralelas que estan ocurriendo y estamos esperando sus resultados, para poder compararlas con este estudio, sin embargo el supuesto efecto negativo en el sistema cardiovascular esta (casi) descartado con estos resultados.

Hay que tener en cuenta que no todos los hombres con este problema pueden recibir este medicamento, es importante que consulte con su medico urologo.

Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica y minimamente invasiva. 

Tiene utilidad la Resonancia Magnetica en los pacientes con Cancer de Prostata?

La resonancia magnetica es un estudio de imagines, muy parecido a las tomografias, pero parten de un principio diferente para generar las imagines, que por cierto tienen una excelente calidad y nos ayudan evaluar los organos internos, y hacer muchas veces diagnosticos.

Y esta resonancia magnetica nos ayuda a hacer diagnostic de cancer de prostata? Ya no son necesarias las biopsias de prostata? Pues la respuesta es NO. Desde hace unos años en Estados Unidos y en algunos centros de Europa se esta evaluando el uso de la resonancia magnetica como un recurso mas para evaluar a los pacientes que van a ser sometidos a cirugia, y en pacientes que tienen sospecha de cancer de prostata, para con las imagines ayudar a guiar las biopsias.

Recientemente en le hospital donde estoy trabajando han adquirido un sistema, que lo que hace es tomar imagenes con resonanacia magnetica y luego “fusionarlas” con las imagenes de las ecografias para realizar una major toma de las muestra para biopsia de prostata. Lo que hace es mejorar las imagines para identificar zonas de mayor sospecha de cancer de prostata, estas zonas pueden tener baja, moderada o alta sospecha, y de acuerdo a ese criterio se realizan las biopsias.

Recientemente en la revista Journal of Urology, se utilizo este sistema en pacientes con dignostico con cancer de prostata y que estaban entrando a programa de “Vigilancia Activa”, el uso de la resonancia magnetica en estos pacientes, hizo que alrededor de 10% de estos fueron re-clasificados, como no sujetos para este tipo de monitoreo.

Actuelmente en Peru aun no se cuenta con este tipo de sistema, pero espero que en un futuro proximo llegue y los pacientes puedan beneficiarse de este sistema.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Fellow en Urologia Oncologica

Roswell Park Cancer Institute

Manejo quirúrgico del cáncer de próstata de alto riesgo

El cáncer de próstata puede ser diagnosticado o encontrado en etapas iniciales, es decir cuando esta “localizado’ dentro de la próstata; en etapas algo avanzadas, es decir cuando se encuentra en la próstata y ha salido por fuera de la próstata, pero en áreas alrededor de la misma; y en etapas avanzadas, cuando el cáncer ya ha hecho metástasis, o se ha extendido en otras partes del cuerpo.

Dependiendo de estas características, de localización (localizado, localmente avanzado o avanzado) y otras como las características de la biopsia, valor de PSA, etc., es que se dan las opciones de tratamiento al paciente.  El cáncer de próstata de “alto riesgo”, es aquel que de acuerdo a sus características (localizado/localmente avanzado,  valor de PSA alto, malas características en la  biopsia) nos hace predecir que en general no tiene un muy buen pronóstico. Dentro de las alternativas de tratamiento, como ya antes he mencionado, la combinación de tratamiento quirúrgico (prostatectomía radical) y radioterapia posterior, es la mejor opción para estos pacientes.

Recientemente en la revista “Urologic Oncology”, el Dr. Briganti y colaboradores, estudiaron la evolución de aquellos pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, que recibieron tratamiento quirúrgico solamente, encontraron que después de 5 años casi de la mitad de los pacientes presentaron aumento del PSA y por ende mayor probabilidad de que el cáncer empeore, además encontraron que después de 10 años, la mortalidad en aquello que tenían el aumento del PSA fue alrededor del 15%.

Nuevamente se hace relucir el tratamiento quirúrgico como una excelente opción en el manejo del cáncer de próstata, sobre todo en casos de alto riesgo. Es importante hacer notar que este tipo de cirugía se debe realizar por cirujanos con experiencia y en centros con gran número de pacientes.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y mínimamente  invasiva.

Tags: urólogo en lima, urólogo oncólogo, urología oncológica, cancer de próstata, prostatectomía radical, cirugía laparoscópica urologica

Como manejar un PSA alto después de una biopsia de próstata negativa?

El PSA (antígeno prostático específico-por sus siglas en inglés) es un marcador que nos ayuda a dirigir a pacientes a realizarse una biopsia de próstata para descartar la presencia de cáncer. Una vez hecha la biopsia esta puede ser positiva o negativa para cáncer. Pacientes con un PSA que continua elevándose después de una (o más) biopsia(s) negativa(s) posee un dilema diagnostico importante. Por un lado, el médico y sobretodo el paciente está preocupado por la posibilidad del diagnóstico de un cáncer de próstata importante. Por otro lado, la probabilidad de encontrar un cáncer de próstata importante (de alto riesgo) es relativamente baja en pacientes previamente biopsiados, los riesgos de la biopsia están aún presentes, y el riesgo de sobre-diagnóstico detectando un cáncer de próstata de muy bajo riesgo es alto. Conociendo este dilema, que opciones se tiene? Bueno existen algunos otros test que nos ayudan a determinar que pacientes deberían realizarse nuevamente una biopsia o no por el alto grado de sospecha de la presencia de un cáncer de próstata de alto grado, entre estos test tenemos el PSA libre, el PCA3, el PHI, el escore de 4K. Cada uno de estos test, si son negativos, nos conducirán a no realizar una nueva biopsia en el paciente, si hay conflicto entre ellos depende mucho del criterio médico.

En nuestro país el método más difundido es el PSA libre, sin embargo el PCA3 y el PHI se están realizando en nuestro país también, pero a un costo aun elevado para la mayoría de pacientes. Estos dos últimos test ha demostrado en los trabajos de investigación, ser más “eficaces” en el reconocimiento de la presencia de cáncer de próstata.

Si se concluye que el paciente debe realizarse una nueva biopsia, lo ideal es hacer una biopsia que tome un número mayor de muestras, lo usual es 12 muestras, para aumentar la probabilidad de detección. Recientemente se ha demostrado que el uso de la resonancia magnética fusionada con la ecografía, aumenta la probabilidad de detectar cáncer de próstata de alto riesgo, lamentablemente esta tecnología aún no está presente en nuestro país.

Es importante la comunicación entre el urólogo y el paciente, para determinar qué camino seguir. Usar laboratorios de confianza para el test de PSA, PSA libre y si es posible el PCA3 o PHI. Una biopsia adecuada con guía ecográfica, con mínimo 12 muestras, es el estándar en la toma de biopsia de próstata. Cualquier otra consulta sobre el tema, no dude en escribirme a lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general                                                           

Endourología, laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

tag: urologo en lima, urologia en lima, urologo en peru, ueologia en peru, biopsia de prostata, PSA, urologia oncologica, urologo oncologo, cancer de prostata

Manejo mínimamente invasivo de las fistulas vesico vaginales

El termino fistula hace referencia a la comunicación entre dos epitelios o superficies. Existen diferentes tipos de “fistulas urológicas”, están incluyen: las fistulas vesico-vaginales (VVF), uretrovaginales, ureterovaginales, rectourinarias y vesico uterinas.

Las VVF son una comunicación anormal entre la vejiga y la vagina, resultado de complicaciones de una cirugía ginecológica, obstétrica, por radiación o tumores ginecológicos, en países en vías de desarrollo pueden ser causadas por una mala labor de parto. Las pacientes se presentan con pérdida de orina constante y les causa mucha ansiedad. Para el diagnóstico es muy importante el examen físico, asociado a una buena historia clínica y gineco-obstetrica, probablemente se tengan que realizar algunos exámenes auxiliares y de imágenes. Una vez diagnosticada la fistula(s) y sus características se debe planear el tratamiento que debe de ser quirúrgico.

Recientemente la revista “Current Opinion in Urology” publicó un artículo que escribí junto a los Drs. Sotelo y Azhar, sobre el manejo de las fistula urinarias, entre ellas las VVF. Encontramos que el manejos mínimamente invasivo de las VVF a través de la cirugía laparoscópica o laparoscópica asistida por robot, tienen excelentes resultados, superior a los abordajes vaginales y/o abdominales con cirugía abierta, con una excelente tasa de curación en el primer intento y muy baja recurrencia de la fistula.

Aunque actualmente no contamos con el sistema de asistencia robótica en el Perú, tenemos la experiencia para realizarla en forma mínimamente invasiva con cirugía laparoscópica. Cualquier consulta escríbanme a lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Endourología, laparoscópica y robótica – Endourological Society certified.

Urología oncológica y reconstructiva.

Tags: urología en Lima, urólogo en Lima, fistula vesico vaginal, cirugía laparoscópica, perdida de orina, fistulas urinari

Infección por papiloma virus (VPH) y cáncer de pene

La infección por el papiloma virus produce una de las infecciones de transmisión sexual más comunes: el condiloma acuminado o verrugas genitales. Esta familia de virus está compuesta por varios tipos diferentes de virus, muchos de estos están relacionados directamente en la carcinogénesis u origen de ciertos canceres, el más conocido es el cáncer de cuello uterino en la mujer. Aunque la mayoría de las verrugas genitales está originada por los serotipos no cancerígenos, existe el riesgo de que estén presentes.

Las causas del cáncer de pene son multifactoriales, con el tabaco, la fimosis (que es cuando el prepucio esta largo y se cierra), y la mala higiene esta asociados con este tumor. Otros factores de riesgo incluyen el número de parejas sexuales, e historia de verrugas genitales u otra enfermedad de transmisión sexual.  

En el último número de la revista Journal of Urology, Djajadiningrat y colaboradores analizan 487 hombres diagnosticados con cáncer de pene en su institución y determinaron que alrededor del 25% de los pacientes tenían presencia de VPH de alto riesgo carcinogénico en los tumores. La proporción de cáncer de pene relacionado a infección por VPH difiere alrededor del mundo. En Europa y Sudamérica se ha encontrado una menor proporción comparado con Norteamérica y Asia. En el estudio se encontró que el serotipo de VPH más frecuente fue el serotipo 16, que es también común en canceres ano genitales y oro faríngeos.

Es pues importante prevenir la aparición de estas lesiones, ya sea a través de la vacunación tanto en niñas como en niños, relaciones sexuales con protección en los adultos, y si ya se presenta las lesiones acudir al especialista para proceder al diagnóstico y tratamiento.

Cualquier consulta a través de mi correo electrónico lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología Oncológica

Laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

Tags: urología, urólogo, lima, peru, urología oncológica, infección por VPH, papiloma virus, cáncer de pene

Las masas renales pequeñas: pasado, presente y futuro

Son considerados tumores o masas renales pequeñas (MRP), aquellas lesiones o tumores que se encuentran en el riñón a través de una tomografía y miden menos de 4 centímetros. Y que pasa con ellas? Bueno en los últimos años está habiendo un cambio en su manejo.

En el pasado, y cuando me refiere al pasado es probablemente hace unos 5 a 10 años atrás, sobretodo en el Perú, toda masa o tumor en el riñón era extirpado quirúrgicamente con cirugía abierta o convencional, o mínimamente invasiva en otras realidades. Luego se dieron cuenta que estos tumores podían manejarse diferente dependiendo del tamaño de la masa, es asi que lo tumores de hasta 4-7 centímetros se podían extraer sin sacar todo el riñón, a través de una nefrectomía parcial o cirugía que implicaba solamente sacar la masa y dejar la mayor cantidad de tejido renal sano.

Actualmente, y con esto me refiero desde hace un par de años, está el concepto de MRP, que como indique en el primer párrafo, son tumores menores de 4 centímetros, y que estas se pueden o podrían manejar en forma expectante, es decir, no aplicar ningún tratamiento, más que la observación, y actualmente se hace en pacientes seleccionados, pues se ha determinado que su tasa de crecimiento es muy baja, alrededor de 0.1 cm por año, y que la posibilidad de metástasis es extremadamente baja, en aquellos pacientes que hay alguna variación significativa en su crecimiento se le realiza algún tratamiento. Y este es un concepto o idea que está calando mucho entre los urólogo oncólogos, ya están empezando a publicarse resultados de estas observaciones, claro que aún no se puede generalizar a todos los pacientes, pues como todo paciente oncológico en urología el tratamiento es casi individualizado.

Este tipo de manejo de las MRP, con vigilancia u observación, en otras realidades puede que tenga en un futuro cercano una indicación y se estandarice. Sin embargo por ahora, en nuestro país, lo creo muy improbable, y este comentario final viene a que el año pasado, en una reunión para definir el manejo de un paciente que se presentaba con una MRP, uno de los oncólogos expreso su punto de vista contrario a este tipo de manejo, y que si fuese él el paciente, solicitaría tratamiento quirúrgico de inmediato y nada de vigilancia, y este tipo de visión es la común entre nuestra población, que por supuesto es entendible, así que por ahora viviremos en el pasado del manejo de las MRP.

Cualquier otra información que deseen, por favor escríbanme a lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología Oncológica y Reconstructiva

Endourología, laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

Tags: urólogo, urología, lima, Perú, tumor renal, cirugía laparoscópica, cirugía mínimamente invasiva, Dr Luciano Núñez, cáncer de riñón