Nefrectomia total o parcial?

Cuando un paciente se presenta con un tumor renal, el urólogo (oncólogo) tiene que recomendar que tratamiento a seguir, dependiendo de muchos factores. 

La nefrectomia radical (NR) o extracción total del riñón ha sido el tratamiento estandar por excelencia. En los últimos 10 años, con el advenimiento de mejores estudios de imágenes, ha conllevado al descubrimiento de tumores mas pequeños, y esto a replantear el tratamiento quirurgico de los tumores renales. La nefrectomia parcial (NP), que consiste en extraer el tumor, dejando la mayor cantidad de riñón posible, obviamente sin comprometer el manejo oncológico, ya se venía realizando en ciertos pacientes: aquellos pacientes que anatómicamente o funcionalmente tenían un solo riñón. Los urólogos, comenzaron a realizar esta cirugía (NP) con mas frecuencia, y en especial en aquellas masas renales "pequeñas", bajo la hipótesis que al "dejar" mayor masa renal, la función renal del paciente no se vería afectada a mediano o largo plazo. Actualmente las guías clinicas recomiendan realizar una NP en masas renales menores de 4 cm. Sin embargo, los urólogos con el fin de mejorar las condiciones de sobrevida de los pacientes, empezaron a "empujar los limites", y realizar NPs  en tumores mas grandes. 

Interesantemente, la principal hipótesis del uso de NP sobre NR, fue retado en el 2011, con un estudio clinico muy interesante, que al final concluyo que la sobrevida en pacientes que recibían una NR vs NP, era igual; si hubo una ligera mejoría a largo plazo en la función renal de los pacientes que recibían una NP, pero nada contundente. 

Definitivamente, cuando sea factible, hay que tratar de preservar la mayor cantidad de riñón posible, a través de una NP, pero sin comprometer el resultado oncológico. 

Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica
Endourología, laparoscopia y robótica

tags: urologo oncologo, lima, Peru, tumor renal, cancer renal, nefrectomia radical, parcial, laparoscopia

Abordando la salud ósea en pacientes con cancer de próstata

Cuando realizaba mi subespecialidad de urología oncológica en Estados Unidos, existía una "Clinica de Cáncer de Próstata Avanzado",  que si tenia algunos pacientes crónicos, en lo que se le administraba terapia de bloqueo hormonal (ADT). Además de los diferentes cuidados que se le administraban a los pacientes, era muy importante su salud ósea. Y porque? bueno se ha demostrado que aquellos pacientes que reciben ADT experimentan una disminución en la densidad ósea y eventualmente osteoporosis, lo cual conlleva a un aumento en el riesgo de fracturas patológicas. Allí entendí la importancia de prevenir y dar manejo a este aspecto en los pacientes con cáncer de próstata que recibían ADT.

Ya una vez instalado acá en Lima, y reconociendo que en el Perú, lamentablemente los pacientes son diagnosticados mayoritariamente con cáncer de próstata avanzado, note que los pacientes que reciben ADT, no tienen un adecuado seguimiento y manejo de las complicaciones de la ADT, y sobretodo de la salud ósea de los pacientes. 

Recientemente en la revista European Urology Oncology, en un articulo publicado online, Joseph y colaboradores realizan un estudio analizando este tópico en específico, y es critico para el contexto de lo que ocurre en otros sitios, donde hay un manejo adecuado, con la formación de clínicas o consultorios especializados que realizan seguimiento a estos pacientes, y hacen notar la importancia de la prevención de la osteoporosis y eventos de fracturas patológicas. 

Es importante el manejo subespecializado de nuestros pacientes con cáncer de próstata, tanto localizado, como avanzado. Es importante que los pacientes acudan a subespecialistas, en este caso urólogos oncólogos, para un adecuado manejo de sus patologías. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica

Endourologia, laparoscopia y robotica. 

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La importancia del "tacto rectal" para el diagnostico del cáncer de próstata...

Uno de los motivos por lo que muchos hombres "temen" acudir al urologo y/o chequearse la próstata es el examen físico o tacto rectal (TR). Lamentablemente la desinformación, los prejuicios, el machismo, han hecho que muchos hombres no lleguen a tiempo a siquiera considerar evaluar su salud. 

Siempre me preguntan: "es de verdad importante ese examen?", "no han inventado nada mejor aun?", hay alguna forma de evitarlo?"

Definitivamente hay evidencia que este examen esta cayendo en desuso, sobretodo por los "medico de familia" en otras latitudes, pero si persiste como una herramienta importante en el manejo del urologo. Recuerdo que durante mi formación, un urologo nos decía: "si un paciente viene a preguntarme la hora, no se va sin un tacto rectal", tratando de enfatizar la importancia de este examen. 

En la era moderna, muchos avances se han realizado en el diagnostico y manejo del cáncer de próstata, existen biomarcadores (pruebas sanguíneas o en orina) que nos ayudan a determinar que paciente tendría un cáncer de próstata agresivo, las imágenes: el rol de la resonancia magnética multiparametrica de próstata en la detección de lesiones sospechosas tiene una evidencia científica muy alta. A la luz de estas nuevas pruebas técnicamente complejas y costosas, vale la pena reevaluar los métodos tradicionales de evaluación de enfermedades de bajo costo, como el TR. Además, también es prudente investigar la utilidad y la necesidad del TR, porque los pacientes a menudo lo consideran invasivo e indeseable.

En una revisión realizada hace un año en Inglaterra, El TR anormal tenía una probabilidad del 42,3% de malignidad, por encima del umbral de riesgo del 3% que, según la guía nacional, justifica una derivación urgente.

No solo eso, en una publicación clásica e importante, el Dr. Ian Thompson, confirmo que alrededor de 25% de los hombres con un PSA (antígeno prostatico especifico-el examen de sangre-) en "valores normales" (menor de 4) tenían un cáncer de próstata agresivo, que solo se detectaba con el TR. 

Recientemente en la revista Journal of the National Comprehensive Cancer Network, un estudio realizado en mas de 5000 hombres diagnosticados con cáncer de próstata de alto grado y tratados ya sea con cirugía o radiación, determino que el TR es un factor que predecía mortalidad en estos hombres, de acuerdo a la clasificación clínica a que se llegaba. La autora del estudio hablo con el portal Renal & Urology News y dijo: "En una era en la que los médicos han llegado a confiar en pruebas de diagnóstico nuevas y costosas, como la resonancia magnética multiparamétrica y las evaluaciones de pronóstico genómico, es fundamental destacar que el DRE tradicional sigue siendo una herramienta clínica simple y valiosa para predecir el resultado del cáncer de próstata".

Creo que después de repasar la evidencia actual, podemos decir que el TR es un examen fundamental en el diagnostico y manejo del cáncer de próstata. Ademas bajo las manos de un medico con experiencia, este examen dura apenas unos segundos. Como yo les digo a mis pacientes: "una incomodidad que dura menos de 5 segundos, puede salvar tu vida".

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica

Endourologia, laparoscopia y robotica.

tags: urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, cancer de prostata, PSA, tacto rectal

Cauterización o electrofulguración en "trigonitis" o infecciones recurrentes

De cuando en cuando escucho a pacientes mujeres que les han realizado una "cauterización" por "trigonitis"/"infecciones urinarias recurrentes", y que aparentemente mejoran algo, pero luego continuan con las molestias. Resultados que siempre me hicieron dudar de este manejo. Sin embargo, ese no es, ni ha sido mi fuerte, pero siempre me gusta leer no solo de oncología, también de urologia en general. Recientemente un articulo referente a este tema fue publicado en la revista International Journal of Urology, en la que demostraban "muy buenos" resultados en este tipo de manejo. Después de leer el articulo y ademas de leer el comentario escrito por el Dr. Nickel, urologo del Kingstone General Hospital, quien es un experto en el tema, definitivamente NO recomendaría este tipo de manejo. A continuación paso a traducir y transcribir el comentario del Dr. Nickel:

"Han pasado casi 4 décadas desde que los urólogos suspendieron la terrible práctica quirúrgica de cauterizar lesiones inflamatorias de la vejiga, particularmente en el trígono, con la esperanza desesperada de mejorar el pronóstico de las mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario (rUTI). En la era de la administración de antibióticos y la frustración con la evolución de la resistencia a los antibióticos, parece que esta práctica quirúrgica está nuevamente en el radar otra vez. No funcionó antes, y este estudio muestra claramente que todavía no ofrece una buena alternativa y quizás causa un aumento en el costo, la morbilidad o algo peor. El título comienza engañando al lector al creer que las pacientes cumplían con los criterios de rUTI refractario a los antibióticos cuando, de hecho, tenían rUTI simple. El procedimiento se basa en teorías de modelos animales (roedores) de IU crónica y nunca se ha confirmado en humanos con rUTI. El artículo finaliza con un brillante respaldo del procedimiento en una conclusión errónea que no se basa en los datos reales del estudio.

Un éxito endoscópico es irrelevante cuando eso solo significa convertir un hallazgo fisiológico específico de hormonas en el trígono en una cicatriz. La definición de mejoría clínica (<3 UTI por año) no es válida en un estudio de rUTI (en particular, un estudio retrospectivo, no controlado). De hecho, la tasa de rUTI ni siquiera se calculó hasta 6 meses después del procedimiento (¿cuál fue la cistitis sintomática, la IU o la tasa de prescripción de antibióticos en los primeros 6 meses después de la cirugía?). Un total de 16 pacientes sin cistoscopia postoperatoria o con menos de 1 año de seguimiento se excluyeron cuando un análisis válido de intención de tratar debería haberlos mantenido en la cohorte analizada. La comparación del seguimiento de las características culturales específicas de los fracasos con los éxitos no está científicamente justificada ni es clínicamente útil. El resultado más importante, la cura definida como ausencia de ITU en el año siguiente, se obtuvo en un 15%. Con base en la historia natural histórica de las mujeres con rUTI y los datos de control de los ensayos aleatorizados de rUTI controlados con placebo (antibióticos, extractos de arándano, D-manosa, antiinflamatorios no esteroideos, vacunas, etc.), se podría esperar que este importante resultado, incluso si los pacientes fueron sometidos a una medicación placebo o un procedimiento simulado, se predeciría que sería mucho más alto que el logrado en este estudio.

Aunque no es un ensayo controlado aleatorio prospectivo, bien planificado, este ensayo produjo resultados negativos y no se debe considerar ningún estudio adicional. El costo para el sistema médico (cirugía, repetida muchas veces, bajo anestesia general) no está justificado, la tasa de complicaciones quirúrgicas inmediatas (6%) puede no justificar la baja tasa de "curación" del 15%, las consecuencias clínicas a largo plazo de la conversión la mucosa normal, fisiológica de la vejiga (inducida hormonalmente o reactiva de las IU previas) en áreas irreversibles de cicatrización no se describe en absoluto (efecto sobre los síntomas de almacenamiento, capacidad de la vejiga, etc.) y existe la posibilidad de un desastre quirúrgico o de anestesia. Esta es una práctica peligrosa y este estudio negativo confirma la futilidad bien conocida de emplear un procedimiento quirúrgico destructivo para curar una infección recurrente de la vejiga."

Mas claro ni el agua.

Dr Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncologica
Urologia laparoscopia, robotica y endourologia.

tags: infecicones urinarias, trigonitis, cauterizacion, electrofulguracion.

Tratamientos inadecuados para el cáncer de próstata

En la reciente Conferencia de la Asociación Americana de Urologia, un poster llamo mucho la atención, trataba sobre la tendencia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado de alto riesgo en los Estados Unidos. Ya en otros posts he mencionado sobre el tratamiento y manejo del cáncer de próstata, en resumen los canceres de próstata de alto riesgo tienen las opciones de recibir: una operación o radioterapia junto con bloqueo hormonal. 

Interesante, los investigadores del poster, encontraron que al menos un 20% de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, recibían un tratamiento inadecuado, o no estándar, ya sea con radioterapia sola o bloqueo hormonal solo, según los datos del registro nacional de cáncer de los Estados Unidos. No solo eso, sino que también concluyeron que los recibían este manejo, tenían una peor sobrevida comparado con los paciente que tenían un manejo adecuado.

A pesar de los sesgos que pueda tener el estudio, porque se basa en una base de datos que puede tener ciertas impresiciones, esto me hace pensar que ocurrirá en el Perú. Teniendo en cuenta, que en los hospitales generales, se carece de recursos necesarios, no hay un numero adecuado de urologos oncologos, la mayoría de la atención oncologica es brindada por urologos generales, ademas de carencia de centros de referencia. 

Por eso la importancia de acudir a un medico especialista/subespecialista que pueda brindarle una información adecuada, y sobre todo el manejo necesario para su enfermedad. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia oncologica

Urologia laparoscopica, robotica y endourologia.

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Que hacer ante la escasez de BCG para el tratamiento del cancer de vejiga?

El cáncer de vejiga no músculo invasivo, o mal llamado superficial, es un tumor que crece en las capas más superficiales de la vejiga, sin llegar a la capa muscular. En general el manejo del cáncer de vejiga es complejo, pues se depende de la información dada por el patólogo; quien nos informa además la agresividad del mismo.

Dentro del manejo de estos tumores, agresivos o de alto grado, lo que se trata de evitar es que con el tiempo lleguen a la capa muscular, y el tratamiento con mejores resultados es la "inmunoterapia" con BCG. La BCG causa inflamación en la vejiga y combate las células cancerosas. 

En este año hay una ESCASEZ MUNDIAL de este producto, producido por el laboratorio Merck, quienes han informado que estiman que la producción mejorará en el siguiente año. El problema es que en muchos países como el nuestro ya no hay.

Existen tratamiento alternativos que se han investigado y que se pueden usar en estas situaciones, pero requiere una adecuada evaluación por el urólogo oncólogo, para prescribir y tratar a los pacientes según ciertas características patológicas.

Si Ud. ha sido diagnosticado de un cáncer de vejiga de alto riesgo no músculo invasivo y requiere BCG, recurra a un urólogo oncólogo para que le de el (los) tratamiento(s) adecuado(s).

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncologica
Endourologia, laparoscopia y robotica.


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Como tratar el cancer de prostata localizado mas agresivo?

Como ya he mencionado antes, siempre les digo a mis pacientes que en general el cancer de próstata se "comporta" de una forma "benévola" y muchos hombres con esta enfermedad morirán de otro condición. Claro esta si se detecta a tiempo, si el hombre se hace un chequeo adecuado, recordemos que el cancer de próstata en el Peru, es el cancer mas frecuente, superando a mama, colon y pulmón!!! Y ademas existe un grupo de cancer de próstata que es muy agresivo y que puede matar a un hombre, aquellos que tienen un PSA>20, un Gleason de 8-10 (lo que describe el patólogo en la biopsia) y un examen físico (tacto rectal) que indica que el tumor esta comprometiendo la mayor parte de la próstata.

Y que hacer con estos pacientes, que tratamiento ofrecer? Tuve la suerte de entrenarme en un hospital de cancer en los Estados Unidos, Roswell Park Comprehensive Cancer Center, donde teníamos una clínica de cancer de próstata multidisciplinaria, es decir, el paciente era evaluado el mismo día por el urólogo oncólogo, el radioterapeuta y oncólogo clínico. Obviamente, ademas de todos los tratamientos disponibles para el paciente, hacia énfasis en la cirugía. Aquí en Perú, como ya comente anteriormente en otros post y notas, ademas de pacientes con cancer de próstata avanzado o metastásico, estoy viendo bastantes pacientes con cancer de próstata localizado y agresivo. Además de ofrecerle el tratamiento quirúrgico, y conversar sobre el tratamiento con radiación, tengo el apoyo de colegas radioterapeutas. Muchos de mis pacientes eligen la cirugía y les he realizado con mucho éxito cirugía laparoscópica, es decir le realizo la cirugía a través de 5 agujeros de 5mm en promedio. La evidencia nos dice que al menos 30-40% requerirán tratamiento suplementario, en definitiva la cirugía tiene un rol muy importante. 

Recientemente, un amigo mío, el Dr. Chapin del MD Anderson, le han aceptado una investigación muy interesante en la revista BJU International, donde compara el tratamiento con cirugía versus radioterapia en pacientes con caracteristicas de mucha agresividad, concluyendo que los resultados oncologicos de falla al tratamiento, tasa de metastasis y sobrevida fueron similares con ambos tratamientos.

Es importante, una evaluación por un urólogo oncólogo y un equipo multidisciplinario para la importante decision de que tratamiento seguir. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica
Endourología, laparoscopia y robotica

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Que hacer si encuentran cáncer después de mi cirugía por crecimiento prostatitico?

El crecimiento prostatico o hiperplasia benigna de próstata (HBP), es una enfermedad muy frecuente en los hombres. Alrededor de 70% de hombres que reciben algún tipo de tratamiento para aliviar sus síntomas, reciben tratamiento quirúrgico. En un pequeño porcentaje de hombres 5-10% presentan como hallazgo incidental un cáncer de próstata (CaP), en el tejido obstructivo extraído. 

Hay que tener en cuenta de que si se sospecha de CaP antes de la intervención por HBP, este debe descartarse con una biopsia de próstata, debido a que algunas veces el hecho de recibir la cirugía puede hacer que el cáncer sea mas difícil de tratar o se pierda el chance de curación, claro dependiendo de varios factores. 

Y que hacer si se encuentra CaP durante una cirugia de HBP? bueno esto se ha estudiado anteriormente, en estudios de entre los años 870`s y 90`s, básicamente se aconsejaba seguimiento (observación/monitorizacion/vigilancia activa) si la cantidad de cáncer en el tejido extraído era menor a 5%, pero si este era mayor a 5%, se aconsejaba tratamiento, pues se concluida que este cáncer se comportaría como un cáncer mas agresivo y con mas extensión. 

Mas recientemente, algunos estudios han retado esta afirmación, y han encontrado o concluido que en realidad depende de no solo la cantidad de cáncer encontrada, sino tambien del Gleason (la agresividad del cáncer descrita por el patologo), el PSA pre y post cirugía, y otros factores. Y también se recomienda observación versus tratamiento. 

Por eso es importante tener un buen patologo, exámenes de imágenes si son necesarios, y por supuesto la opinión de un urologo oncologo, que conozca del tema. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia oncologica

Endourologia, laparoscopia y robotica. 

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Una dieta baja en carbohidratos y ejercicio aliviaría efectos adversos en el tratamiento del cáncer de próstata

La base del manejo del cáncer de próstata avanzado o metastásico es la hormonoterapia (ADT), que suprime la hormonas masculinas, las cuales promueven el desarrollo del mismo. Como cualquier tratamiento no esta exento de efectos adversos,  como son problemas cardiovasculares, sindrome metabólico, aumento de peso, y otros problemas.

Recientemente en un estudio publicado en la revista Prostate Cancer and Prostatic Diseases, Dr. Freedland y colaboradores, en un estudio pequeño, encontraron que los pacientes en ADT que ademas tenían una dieta limitada de carbohidratos y realizaban 30 minutos de ejercicio al día, experimentaban una baja de peso y un mejor control de su glicemia e insulina, con lo que se confirmaba que este tipo de régimen mitigaría los efectos adversos de la ADT. Aunque hubieron algunas limitaciones metodologicas en el estudio como el numero de participantes en la intervención y el grupo control, es un estudio que nos invita a la comunidad urologica a tratar de mejorar y como generador de hipótesis. 

Es importante hacer notar ademas lo fundamental de un adecuado seguimiento, no solo del cáncer en si, pero también de los efectos adversos que lamentablemente pueden generar los tratamientos.  Ahora que mucho de  nuestra población tiene mas acceso a la salud y a medicamentos y tratamientos como la ADT.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general.

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Que es la nocturia o poliuria nocturna?

La nocturia, nicturia o poliuria nocturna, es un síntoma, en el que la persona se despierta por la sensación de querer orinar. Es un síntoma de una alteración en el normal patron de micción. La Sociedad Internacional de Continencia (ICS), ha demostrado que mas de la mitad de los hombres con síntomas urinarios bajos, generalmente causados por el crecimiento prostatico, muestran este síntoma y al menos 10% lo presentan en forma severa.

La nicturia por si sola es desgastante, pues los/las pacientes debido a que se levantan constantemente durante la noche para miccionar, durante el día presentan signos de cansancio y por consiguiente disminución en sus actividades productivas y de trabajo. 

Como mencionamos anteriormente la ICS también encontró en un estudio que este sintomas era mas frecuente en aquellos hombres menores a 65 años, pero mas severo en aquellos mayores a 75 años. Y cuando el paciente es mas joven, es mas difícil de encontrar la causa, y conlleva a realizar mas exámenes auxiliares.

En general este síntoma se maneja con medicamentos que se utilizan para mitigar los síntomas urinarios bajos (i.e alfa bloqueadores). El pasado año han habido múltiples estudios que se han revisado y evaluado en el uso de un medicamento con efectos antidiureticos, para manejar específicamente la nicturia, con muy buenos resultados. Se puede usar solo o en combinación con otras sustancias. 

"Dado el carácter generalmente crónico de las quejas de la nicturia masculina, estos resultados a corto plazo parecen insuficientes para garantizar la efectividad y seguridad a largo plazo", afirmaron el Dr. Han y sus colegas, autores de uno de los estudios. "Para comprender mejor los eventos adversos infrecuentes y a largo plazo, es probable que sean necesarios estudios observacionales grandes que puedan proporcionar información adicional sobre el perfil de seguridad "real"de este medicamento cuando se usa a más largo plazo".

Definitivamente tenemos mas armamentos para poder tratar este síntoma, sobretodo en hombres que también padecen otros síntomas urinarios. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
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Podria estar cambiando el manejo hormonal en cancer de prostata?

El cáncer de próstata de alto riesgo y localmente avanzado, es decir aquellos cánceres de próstata que están apunto de sobre pasar los limites o ya no salieron de la próstata, se tratan de diferentes maneras, actualmente el uso de radioterapia (RT) con tratamiento hormonal (ADT) son el estandar, sobretodo para los localmente avanzados.

Esta establecido que la duración de la ADT que se aplica junto con la RT, debe de ser entre 2 a 3 años, según la evidencia que existe, con 3 años teniendo los mejores "resultados" a largo plazo, pero con el inconveniente de efectos secundarios propios del tratamiento. 

En el 2018 en la revista European Urology un estudio francés confirmó que la duración de 36 meses era mas efectiva que 18 meses, pero con mayor efectos adversos. En diciembre del 2018 en la revista Lancet Oncology, el estudio RADAR, un estudio con un seguimiento de mas de 10 años, en el que se comparaba una duración de ADT de 6 versus 18 meses, concluyeron que el uso de ADT por 18 meses daba como resultado un menor numero de pacientes que morían por cáncer de próstata despúes de 10 años. Despúes de las conclusiones de este estudio, muchos urologos oncólogo y radioterapeutas  tienen evidencia suficiente para emplear menor tiempo de ADT, con buenos resultados a largo plazo. Pero es algo que se debe de discutir con el paciente, valorando los riesgo y beneficios de un tratamiento así. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

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