"Nuevas y viejas tecnologías en el manejo de la obstrucción por crecimiento prostático"

 La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una de las condiciones crónicas más comunes, afectando 40-60% de hombres sobre los 60 años, y esto se hace más frecuente con mayor edad. Este problema puede conducir a síntomas urinarios bajos y afectar la calidad de vida del paciente.

Las diferentes guías clínicas recomiendan observación, terapia con fármacos o tratamiento quirúrgico.  Y estas recomendaciones se basan en la severidad de los síntomas, obstrucción, condición del paciente, comorbilidades, etc.

El tratamiento endoscópico transuretral (RTUP) se convirtió en el tratamiento estándar de la HBP, y se mantuvo así por más de treinta años, y su eficacia para próstatas de tamaño pequeño y mediano han sido bien establecidos. Sin embargo, la búsqueda de nuevas tecnologías y poder ofrecer tratamientos mínimamente invasívos para pacientes con próstatas de volúmenes incrementados (mayor a 80cc), condujo a la investigación y producción de información del láser Holmiun, Thulium, entre otros. 

En la imágen vemos el aumento de la tendencia en el uso de láseres para el tratamiento de la HBP, pero sin disminuir el uso de la RTUP. Ambos tratamientos ofrecen resultados durables con un adecuado perfil de seguridad. Sin embargo el número de pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico ha sobrepasado la oferta de servicios, y considerando además los costos por equipamiento, anestesia, sala de operaciones, convalecencia, y los riesgos propios de estas cirugías, que en general son bajos, pero están presentes, es que en los últimos 5 años se ha visto un incremento en la búsqueda de nuevas tecnologías para el manejo de la HBP. 

El "Urolift", usa implantes intraprostáticos para retraer el tejido prostático obstructivo hacia la cápsula; numerosos estudios se han realizado, mostrando mejora de los síntomas, calidad de vida y con re-tratamiento variable de 3-13% a 5 años. El "Rezum", usa radiofrecuencia para calentar agua e inyectarla como vapor en el tejido prostático, también mostrando mejora de los síntomas urinarios y baja tasa de re-tratamiento.  Estas tecnologías han atraído la atención de urólogos y pacientes, como alternativa a la RTUP y láser, especialmente en aquellos pacientes que tienen volúmenes prostáticos menores a 50-60cc y desean preservar la función eyaculatoria. Sin embargo tienen la limitación de usar equipos adicionales e insumos que no se usan para otro tipo de procedimiento, muchas veces aumentando los costos a una cirugía "más tradicional". Además aunque está demostrado su efectividad a 5 años en muchos estudios, no es comparable con otros métodos, que tienen resultados excelentes a más de 10-20 años.

Recientemente fue publicado un articulo que atrajo mucha atención en Twitter entre urólogos generales y que realizan cirugías prostaticas

Y trajo una discusión acerca del costo efectividad de estos dos procedimientos, teniendo en cuenta como variable de "falla" el uso o no de medicamentos para el crecimiento prostatico, así como los otros costos asociados. 

Definitivamente este tipo de tratamientos están ganando campo para determinados pacientes, pero la RTUP monopolar y bipolar seguirán siendo el estandar para próstatas "pequeñas y medianas". Así mismo, todas las guías clínicas recomiendan el uso de la enucleación con láser Holmium para próstatas mayores a 80cc como el "gold standard"; y debido a los resultados a largo plazo con el Holmium y su versatilidad para cualquier volumen prostatico, parece ser que dezplazará a la RTUP como el "gold standard" en un futuro cercano. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general
Cirugía minimamente invasiva

La importancia del patólogo en la evaluación del cáncer de vejiga

 El cáncer de vejiga se diagnostica con una cirugía de resección endoscópica, como una biopsia ampliada, la cual es evaluada por un patólogo, y en este caso, su evaluación puede ser más que determinante.

Usualmente el tipo de célula de donde crecen los tumores de vejiga, son los propios que recubren la vejiga: células uroteliales, pero existen tumores que además de éstas células, presentan otro tipo, llamadas "variantes histológicas", como: células escamosas, micropapilar, glandular, pequeñas, sarcomatoides, adenocarcinoma, en nido, plasmacitoide; muchas de las cuales se comportan en forma más agresiva, incluso su identificación cambia el manejo, tipo de cirugía, régimen de quimioterapia, etc. Se pueden presentar entre 10-30% del total de casos.

En el año 2016, Luchey (1) y colaboradores investigaron el cambio de manejo basados en los cambios o concordancia que habían en la evaluación que hacían sus patólogos, quienes eran subespecializados en tumores genitourinarios, y los patólogos generales donde se leían inicialmente las muestras. Dentro de los diferentes factores evaluados, el cambio o concordancia en la presencia o no de variantes histológicas fueron evaluados. En su estudio encontraron 16.7% de casos con variantes histológicas, habiendo concordancia en apenas el 46% de los casos, con algunos subtipos, y tal vez los más agresivos de 0%. Estos resultados se asemejan al estudio de Gordetsky y col (2), y aunque un número considerable de pacientes verán su algoritmo de tratamiento alterado o diferente al incial, basado en los nuevos resultados de patología, es necesario que otros factores patológicos sean tomados en cuenta.

De allí la importancia de contar con patólogos entrenados en tumores genitourinarios o que por lo menos en su practica se dediquen más en esta área.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general
Cirugía minimamente invasiva

(1)10.1016/j.urology.2016.01.048

(2)10.1177/1066896917730903

tags: cancer de vejiga, patologia, patologo, variantes histologicas, segunda opinion.

¿Que es el síndrome genitourinario de la menopausia (GSM)?

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) es un término relativamente nuevo que describe la constelación de signos y síntomas del tracto urogenital inferior asociados con un estado de estrógeno bajo. La nomenclatura anterior, como atrofia vulvovaginal y vaginitis atrófica, no abarcaba los síntomas urinarios frecuentes asociados con menopausia.

GSM describe los cambios genitales, sexuales y urinarios en el tracto genital inferior asociados con la menopausia. Es un trastorno crónico que es poco probable que mejore con el tiempo sin tratamiento.

Fisiológicamente, esto se manifiesta con síntomas de sequedad vaginal, irritación vaginal, prurito vaginal y puede afectar la función sexual debido a dispareunia y disminución de la lubricación. Es importante señalar que GSM también incluye signos y síntomas urológicos. Las pacientes posmenopáusicas son más propensas a las infecciones urinarias recurrentes (ITU), disuria, frecuencia y urgencia urinarias.

El GSM puede detectarse clínicamente hasta en un 90% de las mujeres posmenopáusicas que se someten a evaluación. Sin embargo, solo alrededor de un tercio de las mujeres menopáusicas informan síntomas vulvovaginales cuando se les encuesta. Los síntomas de GMS también impactan negativamente la satisfacción sexual en más de la mitad de los pacientes y tensan las relaciones personales.

A pesar de la prevalencia de GSM, la afección sigue siendo poco reconocida y tratada debido a una combinación de factores del paciente y del medico. Solo alrededor de una cuarta parte de las mujeres habla alguna vez de sus síntomas con su medico.

Durante la evaluación es importante descartar otras afecciones urológicas, dependiendo

 de los síntomas deberán realizarse un cultivo de orina, estudios de imágenes como una ecografía, una uretrocistoscopia y de ser necesario un estudio urodinámico.

El objetivo principal del tratamiento GSM es el alivio de los síntomas. Las opciones incluyen cambios en el estilo de vida y tratamientos hormonales y no hormonales. Las terapias hormonales incluyen enfoques tanto tópicos como sistémicos.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general.

tags: infección urinaria, trigonitis, urología, urólogo en Lima

Las biopsias de próstata DEBEN de ser dirigidas por fusión resonancia magnética/ultrasonido

En aquellos pacientes que tienen sospecha clínica de cáncer de próstata (CaP), el único modo de descartar o confirmar es con una biopsia. 

Las biopsias de próstata se realizan bajo guía ecográfica, en forma transrectal, se toman 12 muestras aletorizadas, y luego son leídas por el patólogo. Ya desde hace mucho tiempo se ha demostrado que la resonancia magnética (RM) de próstata puede detectar lesiones sospechosas, y además si se usan estas imágenes para dirigir la toma de muestra de biopsia, nos ayudan a hacer un mejor diagnostico.

Recientemente en un estudio realizado en Suecia, Eklund y colaboradores, concluyeron que realizar una biopsia combinada: dirigida y estandar despúes de una RM positiva, reduce la sobredetección de cáncer de próstata insignificante y a su vez detecta cánceres clinicamente significantes (o agresivos) como el abordaje estandar solo, de biopsia. Es decir, se evita realizar biopsias innecesarias y se detectan los cánceres que deben de ser detectados. Este trabajo se suma a todos los otros presentados anteriormente y confirman, no solo la necesidad de realizar un RM (con la tegnología adecuada, así como radiólogos capacitados) antes de una biopsia, si no que estas deben de ser dirigidas con un sistema que fusione las imágenes en vivo de la RM y la ecografía.

Existe algo de evidencia que indicaría el hacer esta fusión en forma cognitiva, es decir en la cabeza o imaginación del operador es casi tan buena como hacerla con un equipo/software especial. Sin embargo, es una evidencia algo sesgada y no muy contundente, porque el uso de equipos/software para realizarlas es imperativo. 

En el Perú contamos con un único equipo de fusión para la realización de la biopsia de próstata, con la ventaja que se realiza tranperineal, lo que disminuye el riesgo de infección a prácticamente cero.
Cualquier información adicional pueden escribirme al email lucianonb@gmail.com

Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general

tags: cancer de prostata, urologia oncologica, Lima, biopsia fusion, biopsia transperineal

Revisando el rol de la nefrectomia citoreductora y su potencial rol en el cancer de riñón metastásico

El cáncer de riñón metastásico (mRCC), es decir aquel que ya se difundió a otras partes del cuerpo, tiene mal pronostico, con una mortalidad muy alta, a pesar de los diferentes tratamientos ofrecidos. 

La cirugía: la nefrectomía radical citoreductora (CN), que consiste extraer totalmente el riñón con el tumor y las metástasis, se han utilizado desde hace mucho tiempo, pero sin una evidencia sólida sobre su beneficio. Hace unos años, el estudio CARMENA evaluó esto y concluyeron que efectivamente no había beneficio en realizar una CN seguido de medicamentos para el mRCC en comparación de utilizar desde el inicio los medicamentos. Esto tuvo repercusiones importantes en la comunidad urologica, que por mucho tiempo pensó que estaba manejando adecuadamente a este tipo de pacientes. Hubo una serie de criticas, algunas fundadas, hacia este estudio; pero tuvimos que aceptar que la evidencia era esa.

Recientemente, los autores de este estudio realizaron un nuevo análisis, tratando de resolver las dudas y criticas realizadas. Hubo además más tiempo en que se siguió a los pacientes y mejor data. Encontraron básicamente las mimas conclusiones, pero encontraron que existiría sí un beneficio en realizar una CN, seguida o no de los medicamentos para mRCC, en cierto tipo de pacientes: con solo un factor de riesgo, pocas metástasis (sobretodo solo en pulmones). Obviamente no se puede generalizar y escoger a los pacientes adecuados, sometidos a un manejo multidisciplinario.

Hay que acotar que los medicamentos que se utilizaron para el manejo de este cáncer en ese momento, eran el estandar, y en la actualidad las diferentes guías recomiendan otros nuevos a base de inmunoterapia y combinaciones que han demostrado ser muy efectivas. 

Si un paciente tiene un tumor renal y se encuentran metástasis, se tiene que evaluar adecuadamente y determinar en forma multidisciplinaria si debe de ser sometido a CN o ir directamente a tratamiento medico con el oncólogo clínico.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncológica y general

tags: cancer de riñon, nefrectomia, metastasis, urologia, urologo oncologo, Lima

Es necesario repetir la resección en el cáncer de vejiga (pTa de alto grado)?

 El cáncer de vejiga se presenta mayoritariamente como "superficial" o que no invade el músculo de la vejiga. El diagnostico se realiza con una biopsia/cirugía: la resección transuretral de vejiga (RTUV). La muestra se envía al patólogo, quien nos tiene que informar hasta donde a penetrado el tumor y que "tan agresivo" es, bajo o alto grado. Todas estas características nos ayudaran a pronosticar el comportamiento del cáncer y además el manejo/tratamiento del mismo.

Las diferentes guías clínicas, sugieren/indican repetir la RTUV. El fundamento de la reestadificación de la RTUV (reRTUV) incluye un mejor control local y una estadificación patológica más precisa, especialmente en tumores que penetran varias capas de la vejiga sin llegar al musculo (T1) o en ausencia de músculo para el examen histológico en tumores de alto grado (HG).

Las guías clínicas se generaron a partir de una escasez relativa de datos, específicamente en relación con los tumores TaHG, con la literatura publicada caracterizada por factores de confusión significativos y un pequeño número de pacientes.

Personalmente he tenido discusiones y problemas con médicos auditores de compañías de seguro, que no saben interpretar las guías clínicas o no tienen un adecuado conocimiento, del porqué hacer una reRTUV, especialmente en pacientes con cáncer de vejiga pTaHG.

Recientemente un colega del MD Anderson ha publicado un estudio en la revista European Urology Oncology, sobre este tema. Ellos encontraron que en los pacientes que se realizo reRTUV con características de pTaHG, se encontró enfermedad residual en 39%(!!!). Pero lo más importante: encontraron que en estos pacientes tenían una mejor sobrevida libre de recurrencia y de progresión.

Obviamente es importante el trabajo del patólogo, así como del urologo oncólogo, para dar un adecuado manejo/tratamiento de los tumores de vejiga.

Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y General

tags: cancer de vejiga, RTUV, re-reseccion, urologo oncologo en Lima

Una luz al final del tunel, el caso del cáncer renal papilar.

 El cáncer renal (RCC) es el 6to cáncer mas frecuente en hombres y el 10mo en mujeres, y es la décima tercera causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Este cáncer tiene diferentes subtipos, siendo el más frecuente el de células claras, el segundo más frecuente es el tipo papilar, que corresponde al 15-20% de los RCC.

El RCC papilar es un subtipo agresivo, en el que se han determinado que los tratamientos normalmente usados para el RCC de células claras, tiene poco o nada de efecto, sobretodo en aquellos con estadios avanzados. Se ha determinado además que los RCC papilares tienen mutaciones particulares.

En diferentes estudios se ha evaluado el uso de diferentes drogas para tratar de controlar este subtipo con poco éxito. Recientemente, una investigación inicial (fase 2) en el uso de ciertas drogas, publicada en la revista The Lancet y simultáneamente presentada en American Society of Clinical Oncology annual Genitourinary Cancers Symposium, por el Dr. Sumanta K. Pal, demostró la mejora de la sobrevida libre de progresión con el medicamento cabozitinib; algo que no se había logrado en diferentes estudios, y da una real luz, para el manejo de esta enfermedad.

Es importante el manejo conjunto y multidisciplinario de estos tumores y una real interacción entre el urologo oncólogo y el oncólogo clinico.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia General y oncologica

Tags: urologia oncologica, tumor renal, cancer renal papilar, cirugia laparoscopica