Las biopsias de próstata DEBEN de ser dirigidas por fusión resonancia magnética/ultrasonido

En aquellos pacientes que tienen sospecha clínica de cáncer de próstata (CaP), el único modo de descartar o confirmar es con una biopsia. 

Las biopsias de próstata se realizan bajo guía ecográfica, en forma transrectal, se toman 12 muestras aletorizadas, y luego son leídas por el patólogo. Ya desde hace mucho tiempo se ha demostrado que la resonancia magnética (RM) de próstata puede detectar lesiones sospechosas, y además si se usan estas imágenes para dirigir la toma de muestra de biopsia, nos ayudan a hacer un mejor diagnostico.

Recientemente en un estudio realizado en Suecia, Eklund y colaboradores, concluyeron que realizar una biopsia combinada: dirigida y estandar despúes de una RM positiva, reduce la sobredetección de cáncer de próstata insignificante y a su vez detecta cánceres clinicamente significantes (o agresivos) como el abordaje estandar solo, de biopsia. Es decir, se evita realizar biopsias innecesarias y se detectan los cánceres que deben de ser detectados. Este trabajo se suma a todos los otros presentados anteriormente y confirman, no solo la necesidad de realizar un RM (con la tegnología adecuada, así como radiólogos capacitados) antes de una biopsia, si no que estas deben de ser dirigidas con un sistema que fusione las imágenes en vivo de la RM y la ecografía.

Existe algo de evidencia que indicaría el hacer esta fusión en forma cognitiva, es decir en la cabeza o imaginación del operador es casi tan buena como hacerla con un equipo/software especial. Sin embargo, es una evidencia algo sesgada y no muy contundente, porque el uso de equipos/software para realizarlas es imperativo. 

En el Perú contamos con un único equipo de fusión para la realización de la biopsia de próstata, con la ventaja que se realiza tranperineal, lo que disminuye el riesgo de infección a prácticamente cero.
Cualquier información adicional pueden escribirme al email lucianonb@gmail.com

Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general

tags: cancer de prostata, urologia oncologica, Lima, biopsia fusion, biopsia transperineal

Revisando el rol de la nefrectomia citoreductora y su potencial rol en el cancer de riñón metastásico

El cáncer de riñón metastásico (mRCC), es decir aquel que ya se difundió a otras partes del cuerpo, tiene mal pronostico, con una mortalidad muy alta, a pesar de los diferentes tratamientos ofrecidos. 

La cirugía: la nefrectomía radical citoreductora (CN), que consiste extraer totalmente el riñón con el tumor y las metástasis, se han utilizado desde hace mucho tiempo, pero sin una evidencia sólida sobre su beneficio. Hace unos años, el estudio CARMENA evaluó esto y concluyeron que efectivamente no había beneficio en realizar una CN seguido de medicamentos para el mRCC en comparación de utilizar desde el inicio los medicamentos. Esto tuvo repercusiones importantes en la comunidad urologica, que por mucho tiempo pensó que estaba manejando adecuadamente a este tipo de pacientes. Hubo una serie de criticas, algunas fundadas, hacia este estudio; pero tuvimos que aceptar que la evidencia era esa.

Recientemente, los autores de este estudio realizaron un nuevo análisis, tratando de resolver las dudas y criticas realizadas. Hubo además más tiempo en que se siguió a los pacientes y mejor data. Encontraron básicamente las mimas conclusiones, pero encontraron que existiría sí un beneficio en realizar una CN, seguida o no de los medicamentos para mRCC, en cierto tipo de pacientes: con solo un factor de riesgo, pocas metástasis (sobretodo solo en pulmones). Obviamente no se puede generalizar y escoger a los pacientes adecuados, sometidos a un manejo multidisciplinario.

Hay que acotar que los medicamentos que se utilizaron para el manejo de este cáncer en ese momento, eran el estandar, y en la actualidad las diferentes guías recomiendan otros nuevos a base de inmunoterapia y combinaciones que han demostrado ser muy efectivas. 

Si un paciente tiene un tumor renal y se encuentran metástasis, se tiene que evaluar adecuadamente y determinar en forma multidisciplinaria si debe de ser sometido a CN o ir directamente a tratamiento medico con el oncólogo clínico.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncológica y general

tags: cancer de riñon, nefrectomia, metastasis, urologia, urologo oncologo, Lima

Es necesario repetir la resección en el cáncer de vejiga (pTa de alto grado)?

 El cáncer de vejiga se presenta mayoritariamente como "superficial" o que no invade el músculo de la vejiga. El diagnostico se realiza con una biopsia/cirugía: la resección transuretral de vejiga (RTUV). La muestra se envía al patólogo, quien nos tiene que informar hasta donde a penetrado el tumor y que "tan agresivo" es, bajo o alto grado. Todas estas características nos ayudaran a pronosticar el comportamiento del cáncer y además el manejo/tratamiento del mismo.

Las diferentes guías clínicas, sugieren/indican repetir la RTUV. El fundamento de la reestadificación de la RTUV (reRTUV) incluye un mejor control local y una estadificación patológica más precisa, especialmente en tumores que penetran varias capas de la vejiga sin llegar al musculo (T1) o en ausencia de músculo para el examen histológico en tumores de alto grado (HG).

Las guías clínicas se generaron a partir de una escasez relativa de datos, específicamente en relación con los tumores TaHG, con la literatura publicada caracterizada por factores de confusión significativos y un pequeño número de pacientes.

Personalmente he tenido discusiones y problemas con médicos auditores de compañías de seguro, que no saben interpretar las guías clínicas o no tienen un adecuado conocimiento, del porqué hacer una reRTUV, especialmente en pacientes con cáncer de vejiga pTaHG.

Recientemente un colega del MD Anderson ha publicado un estudio en la revista European Urology Oncology, sobre este tema. Ellos encontraron que en los pacientes que se realizo reRTUV con características de pTaHG, se encontró enfermedad residual en 39%(!!!). Pero lo más importante: encontraron que en estos pacientes tenían una mejor sobrevida libre de recurrencia y de progresión.

Obviamente es importante el trabajo del patólogo, así como del urologo oncólogo, para dar un adecuado manejo/tratamiento de los tumores de vejiga.

Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y General

tags: cancer de vejiga, RTUV, re-reseccion, urologo oncologo en Lima

Una luz al final del tunel, el caso del cáncer renal papilar.

 El cáncer renal (RCC) es el 6to cáncer mas frecuente en hombres y el 10mo en mujeres, y es la décima tercera causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Este cáncer tiene diferentes subtipos, siendo el más frecuente el de células claras, el segundo más frecuente es el tipo papilar, que corresponde al 15-20% de los RCC.

El RCC papilar es un subtipo agresivo, en el que se han determinado que los tratamientos normalmente usados para el RCC de células claras, tiene poco o nada de efecto, sobretodo en aquellos con estadios avanzados. Se ha determinado además que los RCC papilares tienen mutaciones particulares.

En diferentes estudios se ha evaluado el uso de diferentes drogas para tratar de controlar este subtipo con poco éxito. Recientemente, una investigación inicial (fase 2) en el uso de ciertas drogas, publicada en la revista The Lancet y simultáneamente presentada en American Society of Clinical Oncology annual Genitourinary Cancers Symposium, por el Dr. Sumanta K. Pal, demostró la mejora de la sobrevida libre de progresión con el medicamento cabozitinib; algo que no se había logrado en diferentes estudios, y da una real luz, para el manejo de esta enfermedad.

Es importante el manejo conjunto y multidisciplinario de estos tumores y una real interacción entre el urologo oncólogo y el oncólogo clinico.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia General y oncologica

Tags: urologia oncologica, tumor renal, cancer renal papilar, cirugia laparoscopica 

Más no necesariamente es mejor, el caso del bloqueo androgénico completo.

 Es común encontrar pacientes que acuden a la consulta por segunda opinión, por el manejo de su "cáncer de próstata" avanzado o metastásico (que ya salió de la próstata hacia otras áreas del cuerpo), en la que les prescriben medicamentos para hacer control hormonal, las mal llamadas "hormonas".

Dentro del manejo hormonal existen medicamentos llamados agonista y antagonistas de la LHRH (ADT) y otro grupo llamado antiandrogenos (anti-A). Existe evidencia de hace unos 20 años, que el uso combinado de estos medicamentos era mejor, que el uso de los medicamentos en forma individual. Con una leve ventaja en la sobrevida. Muchos urologos han recomendado la combinacion, otros solo han usado las primeras drogas.

En la mas reciente conferencia de la ASCO GU (Asociación americana de oncología clínica), el Dr. Freedland, expuso los resultados de un estudio, en la que un grupo de pacientes recibió solo ADT y otro la combinación (ADT+anti-A). Lo que encontraron fue que en ambos grupos de pacientes desarrollaron avance de la enfermedad en igual cuantia, además el riesgo de muerte en ambos grupos fue similar. 

En una entrevista con Renal & Urology News, el Dr. Freedland señaló que los datos más antiguos sugerían que agregar un antiandrógeno a la ADT mejoraba la supervivencia, aunque de manera modesta. Sin embargo, no está claro si sus resultados sugieren una verdadera falta de beneficio de esta combinación o reflejan que los hombres con una enfermedad más agresiva son tratados más comúnmente con antiandrógenos, ya que no pudieron adaptarse a este posible factor de confusión.

Además es conocido que el uso de la combinación aumenta los efectos secundarios de los medicamentos, por lo que no es necesario, con esta nueva evidencia, recomendar la combinación. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica

Existen riesgos en retrasar el tratamiento del cáncer de riñón durante el COVID-19?

La rápida propagación del COVID-19,  ha tenido efectos dramáticos en todo el mundo en los sistemas de salud con impactos mucho más allá de los pacientes realmente infectados con COVID-19. Muchos de sistemas de salud se han visto sobredemandados. En un esfuerzo por conservar los recursos hospitalarios, las instituciones que dirigen los sistemas de salud recomendaron minimizar, posponer o cancelar por completo las operaciones programadas electivamente. Esto se hizo con el objetivo principal de disminuir inmediatamente el uso de elementos esenciales para el cuidado de pacientes con COVID-19, incluidas camas de UCI, ventiladores, equipo de protección personal y suministros de limpieza de terminales. 

La mayoría de los organismos, han recomendado continuar con la mayoría de las cirugías de cáncer. Por lo tanto, los médicos y los pacientes deben sopesar cuidadosamente el beneficio de continuar con el tratamiento del cáncer según lo programado, los riesgos de COVID-19 para el paciente individual, para los trabajadores de la salud que atienden a pacientes potencialmente infectados con COVID-19 y la necesidad de conservar los recursos de atención médica. 

Por lo tanto, considerar las diferencias en la historia natural de diferentes cánceres puede cambiar significativamente este equilibrio de riesgos y beneficios. El cáncer de riñón tiene una amplia gama de presentaciones, que van desde pequeñas masas renales muy indolentes, diagnosticadas incidentalmente, hasta grandes tumores sintomáticos con invasión vascular o de órganos adyacentes y enfermedad metastásica.

En conjunto, existen datos sólidos que respaldan la vigilancia activa para masas <4 cm, sin restricción de edad, Por lo tanto, es poco probable que los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes durante la pandemia de COVID-19 puedan afectar significativamente sus resultados. Obviamente, cada caso debe ser valorado individualmente.

Aunque los datos son menos sólidos, varios estudios han evaluado el impacto de un retraso quirúrgico para los tumores renales localizados más grandes (>4cm). Una cohorte institucional del  Memorial Sloan Kettering Cancer Center examinó a 1.278 pacientes que se sometieron a nefrectomía radical o parcial con masas renales> 4 cm entre 1995 y 2013. Los autores probaron la asociación entre el tiempo de espera quirúrgico y el estadio de la enfermedad en el momento de la cirugía, así como tasas de recurrencia. Entre estos pacientes, 267 (21%) tuvieron un tiempo de espera quirúrgico de más de tres meses, incluidos 82 pacientes (6%) con un tiempo de espera de más de seis meses. En el análisis, el tiempo de espera quirúrgico no se asoció con el aumento del estadio de la enfermedad, la recurrencia o la sobrevida cancer especifica, pero un tiempo de espera más prolongado se asoció con una peor sobrevida. Al igual que las SMR, se debe de individualizar el manejo.

Básicamente, no hay datos disponibles sobre el efecto de los retrasos en el tratamiento de pacientes con cáncer de riñón localmente avanzado. La European Urology sugirió que estos pacientes deberían ser priorizados para la intervención dada la naturaleza localmente avanzada de su enfermedad, el riesgo desconocido del retraso de la cirugia y la posibilidad de complicaciones sintomáticas significativas.

Por el contrario, en pacientes con cáncer de riñón metastásico, no se recomendó la nefrectomía citorreductora durante la pandemia debido a la evidencia del ensayo CARMENA y SURTIME. La pregunta de cuándo iniciar la terapia sistémica en pacientes con cáncer de riñón metastásico también es pertinente durante esta pandemia y depende de los síntomas, las comorbilidades del paciente y la estratificación de riesgo.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncológica y general

tags: cancer renal, nefrectomia, tumor renal, hematuria, urologia oncologica

Fragmentos traducidos de: https://bit.ly/2OsgaVS Autores: Zachary Klaassen, MD, MSc and Christopher J.D. Wallis, MD, PhD