Priorización del tratamiento de cánceres urologicos durante el COVID-19

La pandemia de COVID-19 ha retrasado la cirugía y otros cuidados para pacientes con cánceres urológicos. A medida que las restricciones disminuyen, los médicos deben priorizar a los pacientes con carcinoma urotelial de alto grado, cáncer de riñón avanzado, cáncer de testículo y cáncer de pene para el tratamiento.

Un equipo dirigido por Christopher J.D. Wallis, MD, PhD, del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee, realizó la revisión para comprender mejor los riesgos oncológicos de la intervención tardía en pacientes con cáncer urológico y publicó sus recomendaciones de manejo en la revista European Urology.

Los riesgos para el tratamiento tardío del cáncer urotelial del tracto superior (UTUC) varían según el grado y el estadio del cáncer. Los pacientes con sospecha de UTUC pueden omitir la ureteroscopia diagnóstica y trabajar con citología de orina y tomografía computarizada.

Entre los pacientes con cáncer de vejiga, aquellos con enfermedad invasiva muscular están en riesgo de progresión cuando la cistectomía radical se retrasa por más de 12 semanas desde el diagnóstico o la finalización de la quimioterapia neoadyuvante, y se debe priorizar para la cirugía (o terapia trimodal con quimioterapia radiosensibilizante). Es poco probable que los pacientes con cáncer de vejiga no invasivo muscular de bajo grado (NMIBC) sufran daños por un retraso de 3 a 6 meses. Los pacientes con NMIBC de alto grado deben recibir la inducción de Bacillus Calmette – Guérin (BCG) y un curso único de terapia de mantenimiento (6 + 3). 

Los pacientes con cáncer de próstata (PCa) de riesgo intermedio y alto pueden diferir la cirugía durante 3 a 6 meses sin un cambio en los resultados. La terapia de privación de andrógenos neoadyuvantes (ADT) antes de la cirugía, aunque controvertida, puede considerarse. Para los pacientes que esperan tratamiento con radiación, el uso de ADT neoadyuvante puede prolongarse. Los hombres que comienzan la radiación pueden diferir el tratamiento de manera segura durante 3 a 6 meses y pueden considerar la hipofracción para reducir las visitas a la atención médica. Los pacientes con PCa metastásica deben comenzar el tratamiento, priorizando las terapias dirigidas al receptor de andrógenos sobre la quimioterapia para evitar hospitalizaciones por efectos secundarios como la neutropenia. Se debe minimizar el uso de glucocorticoides y se deben considerar las inyecciones de ADT de mayor duración.

Los pacientes con tumores renales localmente avanzados de T3 o superior deben recibir tratamiento inmediato, dado el riesgo desconocido de resección retrasada y la posibilidad de complicaciones que incluyen sangrado y oclusión de la vena cava inferior. 

Los pacientes con cáncer de testículo y de pene requieren tratamiento inmediato. Se han observado resultados adversos con retrasos de 3 o más meses antes de la linfadenectomía inguinal en pacientes con cáncer de pene.

Según el equipo del Dr. Wallis, "es importante priorizar la atención oportuna de los pacientes para quienes las demoras tienen más probabilidades de provocar resultados adversos, también teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades, los síntomas y la esperanza de vida del paciente".

Anotaron que muchos pacientes con cánceres urológicos tienen características que los ponen en mayor riesgo de COVID-19, como sexo masculino, hipertensión y más de una afección comórbida. Minimizar las visitas de atención médica y las hospitalizaciones no esenciales es un objetivo importante.

Tomado de: https://bit.ly/3d6Q8hx

Dr Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general

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Un nuevo tratamiento combinado para el crecimiento prostatitco?

El crecimiento prostático o hiperplasia benigna de próstata es una enfermedad extremadamente frecuente en los hombres, más del 70% tendrá síntomas despues de los 60 años. Además no sólo causa molestias, sino hay una mala calidad de vida.

Existen muchos tratamientos disponibles, tanto médico (pastillas) como quirúrgicos. Existen indicaciones para ambos abordajes, sin embargo muchos pacientes prefieren iniciar con el tratamiento médico en lo posible. Tenemos diferentes fármacos que no solo alivian los síntomas, sino que objetivamente mejoran el flujo urinario. La evidencia científica existente es vasta, y durante los años se han diseñado fármacos mucho mejores: alfa-bloqueadores (a-bl), inhibidores de la 5-alfa reductasa (I5aR), inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5is), entre otros. Estos medicamentos tienen excelente efecto si se usan como monoterapia y mucho mejor si se usan en combinación.

Recientemente, Nagasubramanian y colaboradores condujeron ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo donde compararon la eficacia y la seguridad de la combinación de un PDE5is y un a-bl al día con un a-bl solo en pacientes que se quejaban de síntomas moderados del tracto urinario inferior ( LUTS). Mostraron una clara ventaja de la terapia combinada en términos de síntomas y mejora de los parámetros de uroflujometría, lo que sugiere que este podría ser el tratamiento de elección en pacientes seleccionados. El uso de PDE5is para el tratamiento de LUTS se ha investigado exhaustivamente durante la última década, y la evidencia convincente ha llevado a la aprobación de los mismos para el tratamiento de LUTS. Sin embargo, si la combinación  debe considerarse como la primera opción de tratamiento para los LUTS sigue siendo un tema de debate.

Aunque el beneficio de este tratamiento combinado es mínimo comparado con la monoterapia con a-bl, y por obvias razones más costoso, no deja de ser muy útil sobretodo en los pacientes que ademas de LUTS, tienen disfunción eréctil o que quieran mejorar sus erecciones. De todas maneras, este manejo debe de ser controlado por un médico especialista. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urología oncológica y general

Endourología, laparoscopia y robótica

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Vigilancia activa en cáncer de próstata

Dentro de las alternativas para el manejo de cáncer de próstata, tenemos el manejo expectante o vigilancia activa y el tratamiento "activo" ya sea con cirugía o radioterapia. Este manejo debe de ser individualizado, muchos pacientes pueden ser manejados con vigilancia activa, dependiendo de ciertas características clínicas, y como anteriormente lo he tratado, es seguro y respaldado por una gran cantidad de estudios de muy alto nivel.

Pero la vigilancia activa, no implica que simplemente veremos al paciente de tiempo en tiempo, todo lo contrario, es una vigilancia constante con marcadores e imágenes e intervención con cirugía o radioterapia si es necesario. Pero la evidencia nos dice que la mayoría de pacientes no necesitarán más que la vigilancia. 

Y son los pacientes con cáncer de próstata con muy bajo o bajo riesgo los que se benefician de este manejo, algunos pacientes "más complejos" pueden ser susceptibles a este manejo, pero siempre ha existido para estos casos una evidencia baja o limitada.

Recientemente en el Journal of Urology, el grupo del Memorial Sloan Kattering Cancer Center, publico dos investigaciones, que enriquecen la literatura de la vigilancia activa. En la primera investigación, luego de un seguimiento de más de 10 años a pacientes con cáncer de próstata en vigilancia activa, que incluía mas de 2000 pacientes,  encontraron una tasa de metástasis (el cáncer ya se expandio) de 0.6%. Demostrando la efectividad de este manejo. En una segunda investigación, esta vez analizaron pacientes "más complejos", con un cáncer un poco más agresivo, que también estaba en vigilancia activa, y encontraron que alrededor de la mitad de estos pacientes no habían ido a tratamiento activo y no había ninguna metástasis después de 10 años de seguimiento. 

Definitivamente, este tipo de manejo y recomendación se debería reforzar en nuestros pacientes con cáncer de próstata de muy bajo y bajo riesgo, sobretodo en esta etapa de pandemia que estamos viviendo.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general

Endourología, laparoscopía y robótica

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