"Nuevas y viejas tecnologías en el manejo de la obstrucción por crecimiento prostático"

 La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una de las condiciones crónicas más comunes, afectando 40-60% de hombres sobre los 60 años, y esto se hace más frecuente con mayor edad. Este problema puede conducir a síntomas urinarios bajos y afectar la calidad de vida del paciente.

Las diferentes guías clínicas recomiendan observación, terapia con fármacos o tratamiento quirúrgico.  Y estas recomendaciones se basan en la severidad de los síntomas, obstrucción, condición del paciente, comorbilidades, etc.

El tratamiento endoscópico transuretral (RTUP) se convirtió en el tratamiento estándar de la HBP, y se mantuvo así por más de treinta años, y su eficacia para próstatas de tamaño pequeño y mediano han sido bien establecidos. Sin embargo, la búsqueda de nuevas tecnologías y poder ofrecer tratamientos mínimamente invasívos para pacientes con próstatas de volúmenes incrementados (mayor a 80cc), condujo a la investigación y producción de información del láser Holmiun, Thulium, entre otros. 

En la imágen vemos el aumento de la tendencia en el uso de láseres para el tratamiento de la HBP, pero sin disminuir el uso de la RTUP. Ambos tratamientos ofrecen resultados durables con un adecuado perfil de seguridad. Sin embargo el número de pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico ha sobrepasado la oferta de servicios, y considerando además los costos por equipamiento, anestesia, sala de operaciones, convalecencia, y los riesgos propios de estas cirugías, que en general son bajos, pero están presentes, es que en los últimos 5 años se ha visto un incremento en la búsqueda de nuevas tecnologías para el manejo de la HBP. 

El "Urolift", usa implantes intraprostáticos para retraer el tejido prostático obstructivo hacia la cápsula; numerosos estudios se han realizado, mostrando mejora de los síntomas, calidad de vida y con re-tratamiento variable de 3-13% a 5 años. El "Rezum", usa radiofrecuencia para calentar agua e inyectarla como vapor en el tejido prostático, también mostrando mejora de los síntomas urinarios y baja tasa de re-tratamiento.  Estas tecnologías han atraído la atención de urólogos y pacientes, como alternativa a la RTUP y láser, especialmente en aquellos pacientes que tienen volúmenes prostáticos menores a 50-60cc y desean preservar la función eyaculatoria. Sin embargo tienen la limitación de usar equipos adicionales e insumos que no se usan para otro tipo de procedimiento, muchas veces aumentando los costos a una cirugía "más tradicional". Además aunque está demostrado su efectividad a 5 años en muchos estudios, no es comparable con otros métodos, que tienen resultados excelentes a más de 10-20 años.

Recientemente fue publicado un articulo que atrajo mucha atención en Twitter entre urólogos generales y que realizan cirugías prostaticas

Y trajo una discusión acerca del costo efectividad de estos dos procedimientos, teniendo en cuenta como variable de "falla" el uso o no de medicamentos para el crecimiento prostatico, así como los otros costos asociados. 

Definitivamente este tipo de tratamientos están ganando campo para determinados pacientes, pero la RTUP monopolar y bipolar seguirán siendo el estandar para próstatas "pequeñas y medianas". Así mismo, todas las guías clínicas recomiendan el uso de la enucleación con láser Holmium para próstatas mayores a 80cc como el "gold standard"; y debido a los resultados a largo plazo con el Holmium y su versatilidad para cualquier volumen prostatico, parece ser que dezplazará a la RTUP como el "gold standard" en un futuro cercano. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general
Cirugía minimamente invasiva

La importancia del patólogo en la evaluación del cáncer de vejiga

 El cáncer de vejiga se diagnostica con una cirugía de resección endoscópica, como una biopsia ampliada, la cual es evaluada por un patólogo, y en este caso, su evaluación puede ser más que determinante.

Usualmente el tipo de célula de donde crecen los tumores de vejiga, son los propios que recubren la vejiga: células uroteliales, pero existen tumores que además de éstas células, presentan otro tipo, llamadas "variantes histológicas", como: células escamosas, micropapilar, glandular, pequeñas, sarcomatoides, adenocarcinoma, en nido, plasmacitoide; muchas de las cuales se comportan en forma más agresiva, incluso su identificación cambia el manejo, tipo de cirugía, régimen de quimioterapia, etc. Se pueden presentar entre 10-30% del total de casos.

En el año 2016, Luchey (1) y colaboradores investigaron el cambio de manejo basados en los cambios o concordancia que habían en la evaluación que hacían sus patólogos, quienes eran subespecializados en tumores genitourinarios, y los patólogos generales donde se leían inicialmente las muestras. Dentro de los diferentes factores evaluados, el cambio o concordancia en la presencia o no de variantes histológicas fueron evaluados. En su estudio encontraron 16.7% de casos con variantes histológicas, habiendo concordancia en apenas el 46% de los casos, con algunos subtipos, y tal vez los más agresivos de 0%. Estos resultados se asemejan al estudio de Gordetsky y col (2), y aunque un número considerable de pacientes verán su algoritmo de tratamiento alterado o diferente al incial, basado en los nuevos resultados de patología, es necesario que otros factores patológicos sean tomados en cuenta.

De allí la importancia de contar con patólogos entrenados en tumores genitourinarios o que por lo menos en su practica se dediquen más en esta área.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general
Cirugía minimamente invasiva

(1)10.1016/j.urology.2016.01.048

(2)10.1177/1066896917730903

tags: cancer de vejiga, patologia, patologo, variantes histologicas, segunda opinion.

¿Que es el síndrome genitourinario de la menopausia (GSM)?

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) es un término relativamente nuevo que describe la constelación de signos y síntomas del tracto urogenital inferior asociados con un estado de estrógeno bajo. La nomenclatura anterior, como atrofia vulvovaginal y vaginitis atrófica, no abarcaba los síntomas urinarios frecuentes asociados con menopausia.

GSM describe los cambios genitales, sexuales y urinarios en el tracto genital inferior asociados con la menopausia. Es un trastorno crónico que es poco probable que mejore con el tiempo sin tratamiento.

Fisiológicamente, esto se manifiesta con síntomas de sequedad vaginal, irritación vaginal, prurito vaginal y puede afectar la función sexual debido a dispareunia y disminución de la lubricación. Es importante señalar que GSM también incluye signos y síntomas urológicos. Las pacientes posmenopáusicas son más propensas a las infecciones urinarias recurrentes (ITU), disuria, frecuencia y urgencia urinarias.

El GSM puede detectarse clínicamente hasta en un 90% de las mujeres posmenopáusicas que se someten a evaluación. Sin embargo, solo alrededor de un tercio de las mujeres menopáusicas informan síntomas vulvovaginales cuando se les encuesta. Los síntomas de GMS también impactan negativamente la satisfacción sexual en más de la mitad de los pacientes y tensan las relaciones personales.

A pesar de la prevalencia de GSM, la afección sigue siendo poco reconocida y tratada debido a una combinación de factores del paciente y del medico. Solo alrededor de una cuarta parte de las mujeres habla alguna vez de sus síntomas con su medico.

Durante la evaluación es importante descartar otras afecciones urológicas, dependiendo

 de los síntomas deberán realizarse un cultivo de orina, estudios de imágenes como una ecografía, una uretrocistoscopia y de ser necesario un estudio urodinámico.

El objetivo principal del tratamiento GSM es el alivio de los síntomas. Las opciones incluyen cambios en el estilo de vida y tratamientos hormonales y no hormonales. Las terapias hormonales incluyen enfoques tanto tópicos como sistémicos.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica y general.

tags: infección urinaria, trigonitis, urología, urólogo en Lima