La importancia del "tacto rectal" para el diagnostico del cáncer de próstata...

Uno de los motivos por lo que muchos hombres "temen" acudir al urologo y/o chequearse la próstata es el examen físico o tacto rectal (TR). Lamentablemente la desinformación, los prejuicios, el machismo, han hecho que muchos hombres no lleguen a tiempo a siquiera considerar evaluar su salud. 

Siempre me preguntan: "es de verdad importante ese examen?", "no han inventado nada mejor aun?", hay alguna forma de evitarlo?"

Definitivamente hay evidencia que este examen esta cayendo en desuso, sobretodo por los "medico de familia" en otras latitudes, pero si persiste como una herramienta importante en el manejo del urologo. Recuerdo que durante mi formación, un urologo nos decía: "si un paciente viene a preguntarme la hora, no se va sin un tacto rectal", tratando de enfatizar la importancia de este examen. 

En la era moderna, muchos avances se han realizado en el diagnostico y manejo del cáncer de próstata, existen biomarcadores (pruebas sanguíneas o en orina) que nos ayudan a determinar que paciente tendría un cáncer de próstata agresivo, las imágenes: el rol de la resonancia magnética multiparametrica de próstata en la detección de lesiones sospechosas tiene una evidencia científica muy alta. A la luz de estas nuevas pruebas técnicamente complejas y costosas, vale la pena reevaluar los métodos tradicionales de evaluación de enfermedades de bajo costo, como el TR. Además, también es prudente investigar la utilidad y la necesidad del TR, porque los pacientes a menudo lo consideran invasivo e indeseable.

En una revisión realizada hace un año en Inglaterra, El TR anormal tenía una probabilidad del 42,3% de malignidad, por encima del umbral de riesgo del 3% que, según la guía nacional, justifica una derivación urgente.

No solo eso, en una publicación clásica e importante, el Dr. Ian Thompson, confirmo que alrededor de 25% de los hombres con un PSA (antígeno prostatico especifico-el examen de sangre-) en "valores normales" (menor de 4) tenían un cáncer de próstata agresivo, que solo se detectaba con el TR. 

Recientemente en la revista Journal of the National Comprehensive Cancer Network, un estudio realizado en mas de 5000 hombres diagnosticados con cáncer de próstata de alto grado y tratados ya sea con cirugía o radiación, determino que el TR es un factor que predecía mortalidad en estos hombres, de acuerdo a la clasificación clínica a que se llegaba. La autora del estudio hablo con el portal Renal & Urology News y dijo: "En una era en la que los médicos han llegado a confiar en pruebas de diagnóstico nuevas y costosas, como la resonancia magnética multiparamétrica y las evaluaciones de pronóstico genómico, es fundamental destacar que el DRE tradicional sigue siendo una herramienta clínica simple y valiosa para predecir el resultado del cáncer de próstata".

Creo que después de repasar la evidencia actual, podemos decir que el TR es un examen fundamental en el diagnostico y manejo del cáncer de próstata. Ademas bajo las manos de un medico con experiencia, este examen dura apenas unos segundos. Como yo les digo a mis pacientes: "una incomodidad que dura menos de 5 segundos, puede salvar tu vida".

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica

Endourologia, laparoscopia y robotica.

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Cauterización o electrofulguración en "trigonitis" o infecciones recurrentes

De cuando en cuando escucho a pacientes mujeres que les han realizado una "cauterización" por "trigonitis"/"infecciones urinarias recurrentes", y que aparentemente mejoran algo, pero luego continuan con las molestias. Resultados que siempre me hicieron dudar de este manejo. Sin embargo, ese no es, ni ha sido mi fuerte, pero siempre me gusta leer no solo de oncología, también de urologia en general. Recientemente un articulo referente a este tema fue publicado en la revista International Journal of Urology, en la que demostraban "muy buenos" resultados en este tipo de manejo. Después de leer el articulo y ademas de leer el comentario escrito por el Dr. Nickel, urologo del Kingstone General Hospital, quien es un experto en el tema, definitivamente NO recomendaría este tipo de manejo. A continuación paso a traducir y transcribir el comentario del Dr. Nickel:

"Han pasado casi 4 décadas desde que los urólogos suspendieron la terrible práctica quirúrgica de cauterizar lesiones inflamatorias de la vejiga, particularmente en el trígono, con la esperanza desesperada de mejorar el pronóstico de las mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario (rUTI). En la era de la administración de antibióticos y la frustración con la evolución de la resistencia a los antibióticos, parece que esta práctica quirúrgica está nuevamente en el radar otra vez. No funcionó antes, y este estudio muestra claramente que todavía no ofrece una buena alternativa y quizás causa un aumento en el costo, la morbilidad o algo peor. El título comienza engañando al lector al creer que las pacientes cumplían con los criterios de rUTI refractario a los antibióticos cuando, de hecho, tenían rUTI simple. El procedimiento se basa en teorías de modelos animales (roedores) de IU crónica y nunca se ha confirmado en humanos con rUTI. El artículo finaliza con un brillante respaldo del procedimiento en una conclusión errónea que no se basa en los datos reales del estudio.

Un éxito endoscópico es irrelevante cuando eso solo significa convertir un hallazgo fisiológico específico de hormonas en el trígono en una cicatriz. La definición de mejoría clínica (<3 UTI por año) no es válida en un estudio de rUTI (en particular, un estudio retrospectivo, no controlado). De hecho, la tasa de rUTI ni siquiera se calculó hasta 6 meses después del procedimiento (¿cuál fue la cistitis sintomática, la IU o la tasa de prescripción de antibióticos en los primeros 6 meses después de la cirugía?). Un total de 16 pacientes sin cistoscopia postoperatoria o con menos de 1 año de seguimiento se excluyeron cuando un análisis válido de intención de tratar debería haberlos mantenido en la cohorte analizada. La comparación del seguimiento de las características culturales específicas de los fracasos con los éxitos no está científicamente justificada ni es clínicamente útil. El resultado más importante, la cura definida como ausencia de ITU en el año siguiente, se obtuvo en un 15%. Con base en la historia natural histórica de las mujeres con rUTI y los datos de control de los ensayos aleatorizados de rUTI controlados con placebo (antibióticos, extractos de arándano, D-manosa, antiinflamatorios no esteroideos, vacunas, etc.), se podría esperar que este importante resultado, incluso si los pacientes fueron sometidos a una medicación placebo o un procedimiento simulado, se predeciría que sería mucho más alto que el logrado en este estudio.

Aunque no es un ensayo controlado aleatorio prospectivo, bien planificado, este ensayo produjo resultados negativos y no se debe considerar ningún estudio adicional. El costo para el sistema médico (cirugía, repetida muchas veces, bajo anestesia general) no está justificado, la tasa de complicaciones quirúrgicas inmediatas (6%) puede no justificar la baja tasa de "curación" del 15%, las consecuencias clínicas a largo plazo de la conversión la mucosa normal, fisiológica de la vejiga (inducida hormonalmente o reactiva de las IU previas) en áreas irreversibles de cicatrización no se describe en absoluto (efecto sobre los síntomas de almacenamiento, capacidad de la vejiga, etc.) y existe la posibilidad de un desastre quirúrgico o de anestesia. Esta es una práctica peligrosa y este estudio negativo confirma la futilidad bien conocida de emplear un procedimiento quirúrgico destructivo para curar una infección recurrente de la vejiga."

Mas claro ni el agua.

Dr Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncologica
Urologia laparoscopia, robotica y endourologia.

tags: infecicones urinarias, trigonitis, cauterizacion, electrofulguracion.

Tratamientos inadecuados para el cáncer de próstata

En la reciente Conferencia de la Asociación Americana de Urologia, un poster llamo mucho la atención, trataba sobre la tendencia en el tratamiento del cáncer de próstata localizado de alto riesgo en los Estados Unidos. Ya en otros posts he mencionado sobre el tratamiento y manejo del cáncer de próstata, en resumen los canceres de próstata de alto riesgo tienen las opciones de recibir: una operación o radioterapia junto con bloqueo hormonal. 

Interesante, los investigadores del poster, encontraron que al menos un 20% de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, recibían un tratamiento inadecuado, o no estándar, ya sea con radioterapia sola o bloqueo hormonal solo, según los datos del registro nacional de cáncer de los Estados Unidos. No solo eso, sino que también concluyeron que los recibían este manejo, tenían una peor sobrevida comparado con los paciente que tenían un manejo adecuado.

A pesar de los sesgos que pueda tener el estudio, porque se basa en una base de datos que puede tener ciertas impresiciones, esto me hace pensar que ocurrirá en el Perú. Teniendo en cuenta, que en los hospitales generales, se carece de recursos necesarios, no hay un numero adecuado de urologos oncologos, la mayoría de la atención oncologica es brindada por urologos generales, ademas de carencia de centros de referencia. 

Por eso la importancia de acudir a un medico especialista/subespecialista que pueda brindarle una información adecuada, y sobre todo el manejo necesario para su enfermedad. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia oncologica

Urologia laparoscopica, robotica y endourologia.

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