La vigilancia es no inferior al tratamiento con BCG en ciertos tipos de cancer de vejiga no músculo invasivo, cambio de paradigma?

 El estudio de Kitamura, titulado "An open-label, non-inferiority, randomised phase III study comparing the effectiveness of watchful waiting (WW) and intravesical Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in patients with high-grade pT1 (HGT1) bladder cancer with pT0 on the second transurethral resection (TUR) specimen," aborda una cuestión crítica en el manejo del cáncer de vejiga: la comparación entre la vigilancia activa y el tratamiento intravesical con BCG en pacientes con cáncer de vejiga de alto grado.

Los hallazgos más destacados de este estudio se centran en la eficacia y la seguridad de los dos enfoques terapéuticos. Los pacientes que se sometieron a vigilancia activa (WW) mostraron resultados de supervivencia similares a los que recibieron BCG, lo que sugiere que, en ciertos casos, la estrategia de esperar y observar puede ser tan efectiva como el tratamiento inmediato con BCG.

El estudio también reveló que la mayoría de los pacientes que no mostraron progresión de la enfermedad durante el periodo de seguimiento experimentaron una mejor calidad de vida al evitar los efectos secundarios asociados con el tratamiento con BCG. La evaluación de las tasas de recurrencia también indicó que la vigilancia activa podría ser adecuada para pacientes seleccionados con características específicas de la enfermedad.

Las conclusiones del estudio de Kitamura son significativas: la vigilancia activa puede ser una alternativa viable al tratamiento con BCG en pacientes con HGT1 que presentan un pT0 en la segunda resección transuretral. Esto no solo desafía la noción de que todos los casos de cáncer de vejiga de alto grado deben ser tratados agresivamente, sino que también abre la puerta a una medicina más personalizada, donde las decisiones se basan en la situación clínica individual del paciente.

Además, el estudio destaca la importancia de un seguimiento riguroso, ya que los pacientes en vigilancia activa necesitan una monitorización cuidadosa para detectar cualquier signo de progresión de la enfermedad.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncologica y general

El reto de los tumores malignos de riñón bilaterales simultáneos.

 El cáncer renal bilateral, aunque es relativamente raro, presenta desafíos significativos en su diagnóstico y tratamiento. Se caracteriza por la presencia de tumores en ambos riñones, lo que complica la gestión de la enfermedad debido a la necesidad de preservar la función renal mientras se asegura un tratamiento efectivo.

El diagnóstico temprano del cáncer renal bilateral es crucial para mejorar los resultados del paciente. Los métodos de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son fundamentales para la evaluación inicial. Según el estudio de Karam et al. (2016), la identificación de tumores en ambos riñones a menudo se realiza incidentalmente durante estudios de imagen para otras condiciones.

El manejo del cáncer renal bilateral debe ser individualizado, teniendo en cuenta factores como el tamaño de los tumores, la función renal y el estado general del paciente. Las opciones terapéuticas incluyen:

Cirugía: La nefrectomía parcial es preferible en muchos casos, especialmente en pacientes con función renal comprometida. Este enfoque permite la extirpación de tumores mientras se preserva el tejido renal sano. En pacientes con tumores pequeños y localizados, la nefrectomía parcial puede ser una opción viable para ambos riñones .

Terapias sistémicas: Para pacientes con enfermedad metastásica o no resecable, las terapias dirigidas y la inmunoterapia han demostrado ser efectivas. Inhibidores de la tirosina quinasa y anticuerpos monoclonales han revolucionado el tratamiento del cáncer renal avanzado, ofreciendo nuevas esperanzas a estos pacientes

Radioterapia: Aunque no es una opción de tratamiento estándar para el cáncer renal, la radioterapia puede considerarse en casos específicos, como metástasis óseas o para aliviar síntomas.

El manejo del cáncer renal bilateral no termina con el tratamiento inicial. Los pacientes requieren un seguimiento regular para evaluar la función renal y detectar recidivas. La preservación de la función renal es crucial, ya que muchos pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal a largo plazo debido a la afectación de ambos riñones.

El manejo del cáncer renal bilateral es un desafío clínico que requiere un enfoque integral y personalizado. La combinación de diagnóstico temprano, intervenciones quirúrgicas conservadoras y terapias sistémicas puede mejorar significativamente los resultados para los pacientes.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncologica y general

Los retos en el manejo de algunas variantes en el cáncer de vejiga, "células pequeñas".

 El cáncer de vejiga es una neoplasia urológica común, caracterizada principalmente por el carcinoma de células transicionales. Sin embargo, existen variantes menos frecuentes que presentan características biológicas y clínicas distintivas. Entre ellas, el cáncer de vejiga de células pequeñas (CCP) destaca por su agresividad y su respuesta limitada a tratamientos convencionales, lo que plantea retos significativos en su manejo.

El cáncer de células pequeñas en la vejiga es un tipo raro que representa menos del 1% de todos los casos de cáncer vesical. Histológicamente, se asemeja al carcinoma pulmonar de células pequeñas y está asociado con un comportamiento clínico más agresivo. Los pacientes suelen presentar síntomas en etapas avanzadas de la enfermedad, como hematuria y dolor pélvico, lo que dificulta un diagnóstico temprano.

El tratamiento del CCP requiere un enfoque multimodal, dada su resistencia a los tratamientos tradicionales. La cirugía radical es a menudo la primera línea, con la cistectomía como procedimiento estándar para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, debido a la alta tasa de recurrencia y a la posibilidad de metástasis, se considera que la resección quirúrgica por sí sola no es suficiente. La quimioterapia neoadyuvante, utilizando regímenes basados en cisplatino, se ha implementado para reducir el tamaño tumoral y mejorar los resultados quirúrgicos. Sin embargo, la respuesta a la quimioterapia en el CCP suele ser menos efectiva en comparación con otros tipos de cáncer de vejiga. Por ello, es fundamental realizar un seguimiento cercano y considerar tratamientos adyuvantes en función de la respuesta del paciente.

Dada la naturaleza agresiva del CCP y su limitada respuesta a los tratamientos convencionales, la investigación de nuevas terapias es crucial. La inmunoterapia ha mostrado resultados prometedores en otros tipos de cáncer de vejiga, y su aplicación en el CCP está en fase de investigación. Ensayos clínicos que evalúan inhibidores de puntos de control inmunitarios y terapias dirigidas se están llevando a cabo para determinar su eficacia.

El manejo del cáncer de vejiga de células pequeñas es un desafío considerable que requiere un enfoque integral y personalizado. La combinación de cirugía, quimioterapia y la investigación en nuevas terapias son esenciales para mejorar los resultados en pacientes con esta variante agresiva. La detección temprana y el desarrollo de tratamientos más efectivos son cruciales para enfrentar esta enfermedad y proporcionar mejores opciones de supervivencia a los pacientes afectados.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica y general

Referencias

1. Moch, H., Cubilla, A., Herr, H., et al. (2016). WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. 4th edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer.

2. Nomiya, A., Oshima, Y., Kawai, N., et al. (2014). "Small cell carcinoma of the bladder: clinical features and treatment." World Journal of Urology, 32(3), 673-679. doi:10.1007/s00345-013-0606-0.

3. Roehrborn, C. G., Black, P. C., et al. (2013). "Diagnosis and treatment of bladder cancer." Urology, 82(6), 1235-1243. doi:10.1016/j.urology.2013.08.012.

4. Sonpavde, G., Balar, A. V., et al. (2014). "Small cell carcinoma of the bladder: a clinical review." European Urology, 66(5), 812-820. doi:10.1016/j.eururo.2014.01.033.

5. Powles, T., Kockx, M., et al. (2018). "Atezolizumab for the treatment of bladder cancer." Journal of Clinical Oncology, 36(6), 493-499. doi:10.1200/JCO.2017.75.1851.

Uso de Antimuscarínicos y Agonistas β3 en el Tratamiento de los Síntomas Obstructivos de la Hiperplasia Benigna de Próstata

 La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una condición común en hombres mayores que causa síntomas obstructivos y irritativos del tracto urinario inferior. Los tratamientos para la HBP incluyen una variedad de opciones farmacológicas, entre ellas los antimuscarínicos y los agonistas β3, cada uno con su propio perfil de beneficios y efectos adversos. Un estudio relevante en este ámbito es el ensayo clínico de fase 3 sobre vibegron, un agonista β3, en hombres con síntomas de vejiga hiperactiva que reciben terapia farmacológica para la HBP.

Los antimuscarínicos, como la oxibutinina y la tolterodina, se utilizan principalmente para manejar los síntomas de vejiga hiperactiva, pero también pueden ser beneficiosos en pacientes con HBP que presentan síntomas irritativos significativos como la urgencia y la frecuencia urinaria. Estos medicamentos actúan bloqueando los receptores muscarínicos en la vejiga, lo que reduce la hiperactividad del músculo detrusor y alivia la necesidad urgente y frecuente de orinar.

Los agonistas β3, como el mirabegron y el vibegron, son una clase más reciente de medicamentos utilizados para tratar la hiperactividad vesical. Actúan sobre los receptores β3 adrenérgicos en el músculo detrusor de la vejiga, promoviendo su relajación y aumentando la capacidad de almacenamiento de la vejiga.

El estudio de fase 3, titulado "A Phase 3 Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Multi-Center Study to Evaluate the Efficacy, Safety and Tolerability of Vibegron in Men With Overactive Bladder (OAB) Symptoms on Pharmacological Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)", proporciona información valiosa sobre el uso de vibegron en pacientes con HBP que también sufren de síntomas de vejiga hiperactiva. El estudio buscó evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de vibegron en hombres con síntomas de vejiga hiperactiva que ya estaban en tratamiento farmacológico para la HBP. Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo. El estudio proporcionó evidencia sólida de que vibegron es una opción terapéutica eficaz y segura para manejar los síntomas de vejiga hiperactiva en hombres con HBP. Su perfil de efectos secundarios relativamente favorable en comparación con los antimuscarínicos y otros tratamientos disponibles refuerza su papel potencial en el manejo integral de los síntomas obstructivos y irritativos de la HBP.

Existen estudios que han comparado la eficacia y seguridad de los alfa-bloqueantes en combinación con antimuscarínicos o agonistas β3 para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior en pacientes con hiperplasia benigna de próstata.

Los estudios muestran que la combinación de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos puede ser efectiva en el manejo de los síntomas mixtos de HBP, pero con un aumento en los efectos secundarios anticolinérgicos. Por otro lado, la combinación de alfa-bloqueantes con agonistas β3 ofrece una alternativa prometedora, con beneficios significativos en la reducción de síntomas urinarios irritativos y un perfil de seguridad favorable.

Si sus sinstomas urinarios no mejoran con un solo medicamento, considere consultar con su urólogo el agregar otro medicamento. Nunca se automedique, siempre use medicamentos prescritos por un médico.

Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncologica y general.

Referencias

 "Antimuscarinics for the treatment of overactive bladder: efficacy and safety". World Journal of Urology, 33(6), 849-857.

"Anticholinergic therapy for overactive bladder". Urology, 63(4), 16-23.

"The role of β3-adrenergic receptor agonists in the treatment of overactive bladder". Current Urology Reports, 14(4), 326-331.

 "Mirabegron: A new treatment option for overactive bladder". International Journal of Clinical Urology, 6(2), 104-110.

 "Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary artery disease". New England Journal of Medicine, 356(15), 1503-1516.

 "Combination Therapy with Alpha-Blocker and Antimuscarinic Agents for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review." Urology, 82(3), 467-474.

Comparative Efficacy and Safety of Alpha-Blocker Plus Mirabegron vs. Alpha-Blocker Plus Placebo in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia and Overactive Bladder Symptoms." European Urology, 77(2), 211-218.

Efficacy and Safety of Alpha-Blocker in Combination with Antimuscarinics or β3 Agonists in Benign Prostatic Hyperplasia Patients with Overactive Bladder Symptoms." International Journal of Urology, 25(4), 311-317.

El contraste que encontré entre USA y Perú en el manejo de PSA elevado.

 El diagnóstico y el manejo del cáncer de próstata varían significativamente entre países debido a la disponibilidad de tecnologías y enfoques diferentes

En Estados Unidos, la resonancia magnética multiparamétrica (RM) de próstata se ha convertido en una herramienta esencial en la evaluación del cáncer de próstata. Su uso ha sido promovido por estudios que destacan su capacidad para mejorar la precisión en la detección y la clasificación del cáncer prostático. La RM permite identificar áreas sospechosas dentro de la glándula prostática, ayudando a los médicos a dirigir las biopsias hacia zonas más precisas y a evitar biopsias innecesarias en casos de bajo riesgo. Según las guías de la American Urological Association (AUA) y el National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la RM de próstata se recomienda como parte del proceso de evaluación para pacientes con PSA elevado o anormalidades en el tacto rectal.

En contraste, en Perú el uso de la resonancia magnética de próstata es menos común. Esto se debe en parte a factores económicos y a la disponibilidad limitada de tecnología avanzada en algunas regiones del país. El acceso a la RM puede ser limitado y, por lo tanto, muchas veces se utilizan enfoques tradicionales basados principalmente en niveles de PSA y en biopsias prostáticas estándar para el diagnóstico. Esto puede llevar a una mayor incidencia de biopsias innecesarias y a una detección menos precisa de tumores significativos.

El test ExoDx es una prueba de diagnóstico reciente que evalúa la presencia de cáncer de próstata utilizando una muestra de orina. Este test se basa en un análisis genético de exosomas, que son pequeñas vesículas que transportan material genético y proteínas relacionadas con el cáncer. El ExoDx tiene la ventaja de no requerir una biopsia invasiva y puede ayudar a identificar pacientes con PSA elevado que tienen una mayor probabilidad de tener un cáncer clínicamente significativo, reduciendo así el número de biopsias innecesarias.

En Estados Unidos, el ExoDx ha sido adoptado como una herramienta complementaria en el manejo de pacientes con PSA elevado, proporcionando una alternativa no invasiva para evaluar la necesidad de una biopsia. La prueba puede ayudar a los médicos a tomar decisiones más informadas sobre si se debe realizar una biopsia, basándose en el riesgo relativo del paciente de tener un cáncer significativo.

En Perú, el uso del ExoDx es aún limitado, y no está ampliamente disponible. Esto se debe en parte a los costos asociados y a la infraestructura de salud pública, que puede no tener acceso a esta tecnología avanzada. En su lugar, el enfoque principal sigue siendo el análisis de PSA y las biopsias prostáticas convencionales, lo que puede llevar a un mayor número de intervenciones invasivas y a una menor capacidad para estratificar el riesgo de cáncer.

En resumen, mientras que en Estados Unidos se emplean tecnologías avanzadas como la resonancia magnética de próstata y el test ExoDx para mejorar la precisión en el diagnóstico y manejo del cáncer de próstata, en Perú estas herramientas aún no están ampliamente disponibles. Las diferencias en el uso de estas tecnologías reflejan desigualdades en el acceso a cuidados de salud y en la infraestructura sanitaria, lo que puede afectar la calidad de la atención y los resultados en la detección temprana y el manejo del cáncer de próstata.

Luciano Nuñez Bragayrac M.D.
Urología oncológica y general

El "Laser Verde" es una mejor alternativa para el tratamiento del crecimiento prostático?

 Hace unos años el "estándar de oro" para el tratamiento del crecimiento prostático era la "resección transuretral de la próstata" o RTUP, un tipo de cirugía mínimamente invasiva muy bien estudiada y con muchas investigaciones que demostraban muy buenos a excelentes resultados, especialmente para próstatas menores de 80gr.

Posteriormente con la mejora de la tecnología, el laser comenzó a penetrar como alternativa a la RTUP, uno de los primeros en usarse fue el "laser verde", posteriormente otros tipos de laser entraron en el mercado y fueron investigados, incluso las guías clínicas los recomiendan ahora como el "estándar de oro", específicamente el laser holmium. Actualmente existen otras tecnologías que son alternativas adecuadas para el manejo del crecimiento prostático, lo que hizo que el "laser verde se vea relegado".

Recientemente en la revista "Urology",  Gill y colaboradores hicieron una revision de estudios que comparaban el "laser verde" con la RTUP.  En su estudio encontraron que ambos tratamientos son comparables con respecto a las complicaciones, que por lo general son infrecuentes y se presentan en menos del 10%, pero encontraron ventaja en el "laser verde" con respecto al tiempo de cateter posoperatorio y tiempo de hospitalización de los pacientes con respecto a la RTUP.

La tecnologia es importante y puede tener ventajas sobre otras, y hay muchas alternativas actualmente para el tratamiento quirúrgico del crecimiento prostático, sin embargo tan (o mas) importante que el equipamiento que se usa, es la experiencia del cirujano en uno o varios tipos de abordajes.

Así que si les ofrecen tratamiento con "laser verde", este puede ser una buena alternativa para usted.

Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia general y oncologica

*DOI:https://doi.org/10.1016/j.urology.2023.12.018DOI:https://doi.org/10.1016/j.urology.2023.12.018DOI:https://doi.org/10.1016/j.urology.2023.12.018

El inusual cancer de pene: Cuales son los factores de riesgo?

 El cáncer de pene es una enfermedad maligna rara, con efectos psicológicos y físicos devastadores. Es extremadamente infrecuente en países desarrollados, en los Estados Unidos comprende menos del 1% de los cánceres en hombres con alrededor de 300 muertes por esta enfermedad al año, esto comparado con las casi 35000 muertes por cáncer de próstata. 

Se presenta más frecuentemente en hombres en la 6ta y 7ma década de vida, siendo el carcinoma de células escamosas la variante más frecuente. 

El manejo actual se basa en series retrospectivas con pocos casos, y evidencia de buena calidad está ausente. La rareza de encontrar un paciente con cáncer de pene en la practica diaria, combinado con la limitada evidencia y recomendaciones, hacen que el manejo lamentablemente sea subóptimo en la mayoría de los casos.

Las tasas de incidencia varían dramáticamente entre diferentes poblaciones con naciones menos desarrolladas las que tienen la mayor incidencia. La obesidad y la falta de higiene también se han implicado marcadores de mala salud pública y en el desarrollo de cáncer de pene. El nivel socioeconómico bajo generalmente se asocia con mayor riesgo de cáncer. El efecto se magnifica en el cáncer de pene dada la rareza de la enfermedad y poca conciencia entre la población en general.

Las lesiones premalignas son precursores benignos con un potencial de progresión a cáncer de pene. El riesgo de transformación maligna no está clara, pero algunos autores han informado tasas de hasta el 30% después de una tiempo de retraso significativo. Estas condiciones están relacionados con la inflamación crónica que puede ser perpetuado por el cálido y húmedo medioambiente subprepucial.Se ha informado que la balanitis y la postitis presentan un riesgo 3,82 veces mayor de cáncer del pene y la fimosis resultante puede conducir a un aumento de 12 veces el riesgo. Es importante reconocer e identificar el liquen escleroso y la balanitis xerofitica obliterante, pues estas condiciones inflamatorias son factores de riesgo importantes.

La circuncisión es un tratamiento eficaz para la recurrencia balanitis y fimosis patológica. Estudios informan una reducción del riesgo del 95–99% en cánceres de células escamosas del pene y un aumento de 22 veces en la prevalencia entre hombres no circunsidados.

Otros factores relacionados al cáncer de pene están el tabaco, la fototerapia con PUVA para psoriasis, las infecciones por el virus del papiloma virus.

Es importante que si un hombre presenta una lesion que no se cura y aumenta en el pene, glande o prepucio, y presenta alguno de estos factores de riesgo, acuda a una evaluación médica y poder actuar en el momento indicado.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología general y oncológica