Tiene utilidad la Resonancia Magnetica en los pacientes con Cancer de Prostata?

La resonancia magnetica es un estudio de imagines, muy parecido a las tomografias, pero parten de un principio diferente para generar las imagines, que por cierto tienen una excelente calidad y nos ayudan evaluar los organos internos, y hacer muchas veces diagnosticos.

Y esta resonancia magnetica nos ayuda a hacer diagnostic de cancer de prostata? Ya no son necesarias las biopsias de prostata? Pues la respuesta es NO. Desde hace unos años en Estados Unidos y en algunos centros de Europa se esta evaluando el uso de la resonancia magnetica como un recurso mas para evaluar a los pacientes que van a ser sometidos a cirugia, y en pacientes que tienen sospecha de cancer de prostata, para con las imagines ayudar a guiar las biopsias.

Recientemente en le hospital donde estoy trabajando han adquirido un sistema, que lo que hace es tomar imagenes con resonanacia magnetica y luego “fusionarlas” con las imagenes de las ecografias para realizar una major toma de las muestra para biopsia de prostata. Lo que hace es mejorar las imagines para identificar zonas de mayor sospecha de cancer de prostata, estas zonas pueden tener baja, moderada o alta sospecha, y de acuerdo a ese criterio se realizan las biopsias.

Recientemente en la revista Journal of Urology, se utilizo este sistema en pacientes con dignostico con cancer de prostata y que estaban entrando a programa de “Vigilancia Activa”, el uso de la resonancia magnetica en estos pacientes, hizo que alrededor de 10% de estos fueron re-clasificados, como no sujetos para este tipo de monitoreo.

Actuelmente en Peru aun no se cuenta con este tipo de sistema, pero espero que en un futuro proximo llegue y los pacientes puedan beneficiarse de este sistema.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Fellow en Urologia Oncologica

Roswell Park Cancer Institute

Manejo quirúrgico del cáncer de próstata de alto riesgo

El cáncer de próstata puede ser diagnosticado o encontrado en etapas iniciales, es decir cuando esta “localizado’ dentro de la próstata; en etapas algo avanzadas, es decir cuando se encuentra en la próstata y ha salido por fuera de la próstata, pero en áreas alrededor de la misma; y en etapas avanzadas, cuando el cáncer ya ha hecho metástasis, o se ha extendido en otras partes del cuerpo.

Dependiendo de estas características, de localización (localizado, localmente avanzado o avanzado) y otras como las características de la biopsia, valor de PSA, etc., es que se dan las opciones de tratamiento al paciente.  El cáncer de próstata de “alto riesgo”, es aquel que de acuerdo a sus características (localizado/localmente avanzado,  valor de PSA alto, malas características en la  biopsia) nos hace predecir que en general no tiene un muy buen pronóstico. Dentro de las alternativas de tratamiento, como ya antes he mencionado, la combinación de tratamiento quirúrgico (prostatectomía radical) y radioterapia posterior, es la mejor opción para estos pacientes.

Recientemente en la revista “Urologic Oncology”, el Dr. Briganti y colaboradores, estudiaron la evolución de aquellos pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, que recibieron tratamiento quirúrgico solamente, encontraron que después de 5 años casi de la mitad de los pacientes presentaron aumento del PSA y por ende mayor probabilidad de que el cáncer empeore, además encontraron que después de 10 años, la mortalidad en aquello que tenían el aumento del PSA fue alrededor del 15%.

Nuevamente se hace relucir el tratamiento quirúrgico como una excelente opción en el manejo del cáncer de próstata, sobre todo en casos de alto riesgo. Es importante hacer notar que este tipo de cirugía se debe realizar por cirujanos con experiencia y en centros con gran número de pacientes.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y mínimamente  invasiva.

Tags: urólogo en lima, urólogo oncólogo, urología oncológica, cancer de próstata, prostatectomía radical, cirugía laparoscópica urologica

Como manejar un PSA alto después de una biopsia de próstata negativa?

El PSA (antígeno prostático específico-por sus siglas en inglés) es un marcador que nos ayuda a dirigir a pacientes a realizarse una biopsia de próstata para descartar la presencia de cáncer. Una vez hecha la biopsia esta puede ser positiva o negativa para cáncer. Pacientes con un PSA que continua elevándose después de una (o más) biopsia(s) negativa(s) posee un dilema diagnostico importante. Por un lado, el médico y sobretodo el paciente está preocupado por la posibilidad del diagnóstico de un cáncer de próstata importante. Por otro lado, la probabilidad de encontrar un cáncer de próstata importante (de alto riesgo) es relativamente baja en pacientes previamente biopsiados, los riesgos de la biopsia están aún presentes, y el riesgo de sobre-diagnóstico detectando un cáncer de próstata de muy bajo riesgo es alto. Conociendo este dilema, que opciones se tiene? Bueno existen algunos otros test que nos ayudan a determinar que pacientes deberían realizarse nuevamente una biopsia o no por el alto grado de sospecha de la presencia de un cáncer de próstata de alto grado, entre estos test tenemos el PSA libre, el PCA3, el PHI, el escore de 4K. Cada uno de estos test, si son negativos, nos conducirán a no realizar una nueva biopsia en el paciente, si hay conflicto entre ellos depende mucho del criterio médico.

En nuestro país el método más difundido es el PSA libre, sin embargo el PCA3 y el PHI se están realizando en nuestro país también, pero a un costo aun elevado para la mayoría de pacientes. Estos dos últimos test ha demostrado en los trabajos de investigación, ser más “eficaces” en el reconocimiento de la presencia de cáncer de próstata.

Si se concluye que el paciente debe realizarse una nueva biopsia, lo ideal es hacer una biopsia que tome un número mayor de muestras, lo usual es 12 muestras, para aumentar la probabilidad de detección. Recientemente se ha demostrado que el uso de la resonancia magnética fusionada con la ecografía, aumenta la probabilidad de detectar cáncer de próstata de alto riesgo, lamentablemente esta tecnología aún no está presente en nuestro país.

Es importante la comunicación entre el urólogo y el paciente, para determinar qué camino seguir. Usar laboratorios de confianza para el test de PSA, PSA libre y si es posible el PCA3 o PHI. Una biopsia adecuada con guía ecográfica, con mínimo 12 muestras, es el estándar en la toma de biopsia de próstata. Cualquier otra consulta sobre el tema, no dude en escribirme a lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general                                                           

Endourología, laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

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Manejo mínimamente invasivo de las fistulas vesico vaginales

El termino fistula hace referencia a la comunicación entre dos epitelios o superficies. Existen diferentes tipos de “fistulas urológicas”, están incluyen: las fistulas vesico-vaginales (VVF), uretrovaginales, ureterovaginales, rectourinarias y vesico uterinas.

Las VVF son una comunicación anormal entre la vejiga y la vagina, resultado de complicaciones de una cirugía ginecológica, obstétrica, por radiación o tumores ginecológicos, en países en vías de desarrollo pueden ser causadas por una mala labor de parto. Las pacientes se presentan con pérdida de orina constante y les causa mucha ansiedad. Para el diagnóstico es muy importante el examen físico, asociado a una buena historia clínica y gineco-obstetrica, probablemente se tengan que realizar algunos exámenes auxiliares y de imágenes. Una vez diagnosticada la fistula(s) y sus características se debe planear el tratamiento que debe de ser quirúrgico.

Recientemente la revista “Current Opinion in Urology” publicó un artículo que escribí junto a los Drs. Sotelo y Azhar, sobre el manejo de las fistula urinarias, entre ellas las VVF. Encontramos que el manejos mínimamente invasivo de las VVF a través de la cirugía laparoscópica o laparoscópica asistida por robot, tienen excelentes resultados, superior a los abordajes vaginales y/o abdominales con cirugía abierta, con una excelente tasa de curación en el primer intento y muy baja recurrencia de la fistula.

Aunque actualmente no contamos con el sistema de asistencia robótica en el Perú, tenemos la experiencia para realizarla en forma mínimamente invasiva con cirugía laparoscópica. Cualquier consulta escríbanme a lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Endourología, laparoscópica y robótica – Endourological Society certified.

Urología oncológica y reconstructiva.

Tags: urología en Lima, urólogo en Lima, fistula vesico vaginal, cirugía laparoscópica, perdida de orina, fistulas urinari

Infección por papiloma virus (VPH) y cáncer de pene

La infección por el papiloma virus produce una de las infecciones de transmisión sexual más comunes: el condiloma acuminado o verrugas genitales. Esta familia de virus está compuesta por varios tipos diferentes de virus, muchos de estos están relacionados directamente en la carcinogénesis u origen de ciertos canceres, el más conocido es el cáncer de cuello uterino en la mujer. Aunque la mayoría de las verrugas genitales está originada por los serotipos no cancerígenos, existe el riesgo de que estén presentes.

Las causas del cáncer de pene son multifactoriales, con el tabaco, la fimosis (que es cuando el prepucio esta largo y se cierra), y la mala higiene esta asociados con este tumor. Otros factores de riesgo incluyen el número de parejas sexuales, e historia de verrugas genitales u otra enfermedad de transmisión sexual.  

En el último número de la revista Journal of Urology, Djajadiningrat y colaboradores analizan 487 hombres diagnosticados con cáncer de pene en su institución y determinaron que alrededor del 25% de los pacientes tenían presencia de VPH de alto riesgo carcinogénico en los tumores. La proporción de cáncer de pene relacionado a infección por VPH difiere alrededor del mundo. En Europa y Sudamérica se ha encontrado una menor proporción comparado con Norteamérica y Asia. En el estudio se encontró que el serotipo de VPH más frecuente fue el serotipo 16, que es también común en canceres ano genitales y oro faríngeos.

Es pues importante prevenir la aparición de estas lesiones, ya sea a través de la vacunación tanto en niñas como en niños, relaciones sexuales con protección en los adultos, y si ya se presenta las lesiones acudir al especialista para proceder al diagnóstico y tratamiento.

Cualquier consulta a través de mi correo electrónico lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología Oncológica

Laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

Tags: urología, urólogo, lima, peru, urología oncológica, infección por VPH, papiloma virus, cáncer de pene

Las masas renales pequeñas: pasado, presente y futuro

Son considerados tumores o masas renales pequeñas (MRP), aquellas lesiones o tumores que se encuentran en el riñón a través de una tomografía y miden menos de 4 centímetros. Y que pasa con ellas? Bueno en los últimos años está habiendo un cambio en su manejo.

En el pasado, y cuando me refiere al pasado es probablemente hace unos 5 a 10 años atrás, sobretodo en el Perú, toda masa o tumor en el riñón era extirpado quirúrgicamente con cirugía abierta o convencional, o mínimamente invasiva en otras realidades. Luego se dieron cuenta que estos tumores podían manejarse diferente dependiendo del tamaño de la masa, es asi que lo tumores de hasta 4-7 centímetros se podían extraer sin sacar todo el riñón, a través de una nefrectomía parcial o cirugía que implicaba solamente sacar la masa y dejar la mayor cantidad de tejido renal sano.

Actualmente, y con esto me refiero desde hace un par de años, está el concepto de MRP, que como indique en el primer párrafo, son tumores menores de 4 centímetros, y que estas se pueden o podrían manejar en forma expectante, es decir, no aplicar ningún tratamiento, más que la observación, y actualmente se hace en pacientes seleccionados, pues se ha determinado que su tasa de crecimiento es muy baja, alrededor de 0.1 cm por año, y que la posibilidad de metástasis es extremadamente baja, en aquellos pacientes que hay alguna variación significativa en su crecimiento se le realiza algún tratamiento. Y este es un concepto o idea que está calando mucho entre los urólogo oncólogos, ya están empezando a publicarse resultados de estas observaciones, claro que aún no se puede generalizar a todos los pacientes, pues como todo paciente oncológico en urología el tratamiento es casi individualizado.

Este tipo de manejo de las MRP, con vigilancia u observación, en otras realidades puede que tenga en un futuro cercano una indicación y se estandarice. Sin embargo por ahora, en nuestro país, lo creo muy improbable, y este comentario final viene a que el año pasado, en una reunión para definir el manejo de un paciente que se presentaba con una MRP, uno de los oncólogos expreso su punto de vista contrario a este tipo de manejo, y que si fuese él el paciente, solicitaría tratamiento quirúrgico de inmediato y nada de vigilancia, y este tipo de visión es la común entre nuestra población, que por supuesto es entendible, así que por ahora viviremos en el pasado del manejo de las MRP.

Cualquier otra información que deseen, por favor escríbanme a lnunez@urozen.com

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología Oncológica y Reconstructiva

Endourología, laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

Tags: urólogo, urología, lima, Perú, tumor renal, cirugía laparoscópica, cirugía mínimamente invasiva, Dr Luciano Núñez, cáncer de riñón

Cuidado con los excesos en estas fiestas!!

En esta época del año la gente se une y celebra las fiestas navideñas así como el final del año,  y lo hacemos con comidas abundantes y brindis, casi a diario diría yo, descuidando nuestros correctos  hábitos alimenticios y muchas veces dejando de hacer ejercicio regular y siendo más sedentarios. Todo esto impacta en nuestra salud general, aumentando nuestro riesgo para enfermedades cardiovasculares y diabetes, y esto conlleva a una serie de signos y síntomas, factores que constituyen el llamado “Síndrome Metabólico”,  que resulta de un exceso de dietas calorías y un estilo de vida sedentario.

Y este síndrome metabólico tiene algún impacto en la salud urológica?  Bueno desde hace mucho tiempo se está investigando la relación que existe (iría) entre el síndrome metabólico (SMet) y el desarrollo de cáncer de próstata. A un nivel molecular y bioquímico, diversas alteraciones en el sistema de señales celulares y desordenes en los niveles circulantes de mediadores biológicos están asociados al SMet y están además implicados en el desarrollo y progresión del cáncer.

En el número de enero de la revista European Urology, Bhindi y colaboradores estudian esta asociación en pacientes que se les llevo a biopsia de próstata y resulto positiva para cáncer de próstata. Los autores demostraron  que esta asociación aumenta con el número de factores que constituyen el SMet, en particular, pacientes con al menos tres o más componentes del SMet tiene un riesgo significativamente más alto de un cáncer de próstata clínicamente significante y de alto riesgo.

He de esto la importancia del ejercicio, una dieta balanceada, conocer los factores de riesgo para el SMet y cáncer de próstata. Si desean una cita, llamen al 650-5000 y los atenderé con mucho gusto.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología Oncológica y Reconstructiva

Endourología, laparoscopia y robótica – Endourological Society certified

tags: urologo, urologia, lima, peru, Dr Luciano Nunez, cancer de prostata, sindrome metabolico, tratamiento, urologia oncologica