Radioterapia estereotáctica del cuerpo para cancer de prostata?

El estar en un Instituto Nacional de Cancer en los Estado Unidos, no solo me permite adquirir experiencia con pacientes oncologicos muy complejos y tratamientos de ultima generacion, sino tambien investigar y saber de nuevos tratamientos.

Muchos pacientes con cancer de prostata pueden recibir radioterapia como primera linea de tratamiento, otros no. La radioterapia es administrada a traves de diversas formas, la mas comun, estudiada y efectiva es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingles), que es una forma de radioterpia que requiere entre 8 y 9 semanas de tratamiento. 

Recientemente, mientras explicabamos las diversas formas de tratamiento que un paciente podia recibir, cirugia y radioterapia, la esposa del paciente solto la pregunta: "Que nos pueden decir de la radioterapia estereotactica del cuerpo (SBRT, or sus siglas en ingles)?", probablemente habria leido un articulo o propaganda en internet. Mi jefe que estaba en ese momento conmigo con el paciente y su esposa contesto: "es una forma de radioterpia que por ahora se usa como experimental y no hay mucha informacion acerca de sus resultados a largo plazo".

La SBRT es una opcion atractiva contra el cancer de prostata, entrega dosis mayores de radiacion en menos sesiones de tratamiento, requiriendo en promedio 2 semanas para completarse. Y efectivamente, aunque los resultados son prometedores, con un aparente adecuado control del cancer y toxicidades adecuadas, sin embargo la duracion del seguimiento de estos trabajos es corta, insuficiente para poder afirmar que es un tratamiento seguro y con efectos adversos menores o iguales que los tratmientos estadars en la actualidad.

El tratamiento de un paciente con cancer de prostata es individualizado, no a todos se les puede recomndar lo mismo, algunos se beneficiarian mas con vigilancia activa/observacion, otros con cirugia, otros con radioterapia, tratamiento hormonal o quimioterapia. Por eso es importante recibir el adecuado asesoramiento de un urologo oncologo. Saludos

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica - Society of Urologic Oncology (SUO) fellowship

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Deben de remover mis ganglios durante la cirugia de cancer de prostata?

Recuerdo justamente que durante mi residencia, entre una cirugía y otra, conversaba con otro medico y me decía que una cirugía radical implica remover los ganglios, sino solo se trataba de una excéresis total. En ese momento, probablemente por mi falta de experiencia y porque me encontraba recién en formación no supe explicarle que sucede en el cancer de próstata.

Los pacientes que son diagnosticados de cáncer de próstata, dependiendo de diversos factores, pueden recibir tratamiento con cirugía (prostatectomia radical), con radioterapia, o incluso vigilancia activa.

Si un paciente va a recibir tratamiento con cirugía, debemos evaluar la posibilidad de retirar los ganglios linfáticos de la pelvis, aquellos que están cercanos a la próstata. No a todos los pacientes deben  de removersele los ganglios, y no por eso deja de ser una cirugía radical. El remover los ganglios implica un procedimiento que no está exento de complicaciones, razón por la cual debemos evaluar las ventajas y desventajas de hacerlo, pero a la vez cuidando el resultado oncológico. 

Existen nomogramas, o calculadores que nos ayudan a predecir las probabilidades de que los ganglios estén tomados o contengan células cancerígenas, y si estas posibilidades son altas, no debemos de evitar este paso durante la cirugía, y por supuesto recomendarla al paciente antes.

Algunas veces los ganglios son encontrados antes de la cirugía a través de estudio por imágenes, como la tomografía, pero no en todos los pacientes es necesario hacer este estudio. Es por eso la importancia de que un urólogo oncólogo evalúe su caso, si ha sido diagnosticado de cáncer de próstata.

Cualquier consulta o duda puede escribirme a Luciano.NunezBragayrac@RoswellPark.org

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

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Es importante o mejor si mi urologo tiene una sub-especializacion o fellowship?

Despues de completar 7 años de estudios en medicina, que es lo que dura en el Peru, obtenemos el titulo de Medico Cirujano, o mas conocido como medico general. Luego de ello realizamos 1 año de "servicio rural",  y es en este momento en que si uno quiere hace una especialidad. Yo escogí urologia. Realice mi residentado (o especialización) en el hospital Daniel A. Carrion del Callao por tres años, que es lo que dura la especialización en el Peru, y después de este tiempo adquirí las bases, la confianza y experiencia para realizar diversos procedimientos, cirugías, etc; al igual que mis compañeros de promoción. Y durante ese proceso de formación, fui expuesto a las diversas areas que tiene urologia, sí tiene areas diversas, como andrologia, oncología, urología padiátrica, endourología, cirugía minimamente invasiva, urología ginecológica o femenina, trauma y reconstrucción. Y no solo fue que todo eso lo vi y aprendi en mi hospital, fue porque realice durante mi residentado rotaciones en otros hospitales. Creo yo que si incluso el residentado durase mas tiempo como en otros países (España 4 años, Chile 4 años, USA 5-6 años, etc), igual creo que es necesario un entrenamiento complementario, pues como urologo general, a pesar que puedo resolver muchas cosas, siempre habra algo, alguna area que no dominamos.

Como casi todo, en este mundo globalizado, existe la sub-especializacion o "fellowship" (que es el termino anglosajón). Y existen fellowships para todas las areas que he comentado anteriormente. Ojo no es lo mismo que "rotaciones" que algunos colegas colocan en sus curriculums, y que las quieren hacer pasar como eso. Una rotación es un periodo de tiempo que dura entre 1 a 6 meses, generalmente, puede durar hasta un año en algunos casos, en los cuales se hace básicamente observación. Esta es una forma importante de adquirir conocimientos, pero NO es lo mismo que un fellowship o sub-especializaión. El fellowship implica un periodo de entrenamiento adicional, que puede ser desde 1 año o mas, en la que el "fellow" o especialista, adquiere conocimientos y participa directamente en las actividades: ve pacientes, hace cirugías, hace guardias, etc. Y eso es mejor? Es importante?, bueno si alguien compara el conocimiento entre un urologo general y un urologo que ha realizado un fellowship en urología pediátrica, va a notar una gran diferencia, y por supuesto que un paciente se atenderá con aquel que tiene mayor entrenamiento en esa área.

Lamentablemente en el Peru existen pocos lugares donde hacer ese entrenamiento extra, es más, de todas las áreas mencionadas de urología, en el Perú solo existe urología oncológica y urología pediátrica. Yo elegí sub-especializarme primero en urología minimamente invasiva y endourología, y lo tuve que hacer en el extranjero, con uno de los mejores urologos en esta área en Latino America; luego decidí hacer otra sub-especialización en urología oncológica, y con mucho esfuerzo fui aceptado para hacerla en uno de los mejores Centros Oncológicos de Estado Unidos. Actualmente en el Perú hay ya mas gente entrenada con fellowships, que pueden darle a los pacientes un manejo mas acertado que un urologo general. Pero como todo hay que tener cuidado y preguntar o averiguar si su medico ha hecho un fellowship o una rotacion, pues la diferencia va a ser notoria.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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Cancer de vejiga y quimioterapia

El cancer de vejiga es un cancer muy agresivo y cuando esta tomando todas las paredes de las vejiga, es decir cuando es musculo invasivo, el siguiente paso es realizar una cirugia que es la cistectomia radical, que consiste en remover por completo la vejiga, ganglios adyacentes, y en caso de el paciente ser masculino, tambien remover la prostata; en caso de ser femenino el utero. Es una cirugia muy compleja, pues implica ademas la creacion de una pseudovejiga. La cirugia en si tiene muchas complicaciones, pero es la mejor opcion en caso de tener un cancer de vejiga que este comprometiendo el musculo de la misma.

Y la quimioterpia, tiene algun lugar o beneficio junto con la cirugia? Bueno exiten los terminos: neoadyuvancia, que segun la definicion del Instituto Nacional del Cancer de E.E.U.U., es "tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía. Entre los ejemplos de terapia adyuvante están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal. Es un tipo de terapia de inducción". Luego tenemos en concepto de adyuvancia, que es "tratamiento adicional para el cáncer que se administra después del tratamiento primario para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva. La terapia adyuvante puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, terapia dirigida o terapia biológica". Entonces se puede utilizar quimioterpia neoadyuvante o adyudante, segun sea antes o despues de la cirugia. 

La quimioterpia neoadyuvante es la que segun los estudio ha demostrado tener un impacto en la sobrevida del paciente, paro lamentablemente no es tan utilizada, por diversos motivos. Muchos estudios se han realizado para ver si existe un beneficio en la quimioterapia adyuvante despues de la cistectomia radical, uno de ellos y muy importante es que realizaron Sternberg y colaboradores* y publicada hace mas o menos un año en la revista "The Lancet". Lamentablemente en el estudio no pudieron juntar el suficiente numero de participantes para dar conclusiones adecuadas. Sin embargo, lo que se puede deducir de ese estudio es que al menos un grupo de pacientes se pueden beneficiar de la quimioterapia adyuvante, especialmente si es que no la recibieron antes de la cirugia.

Es importante que ademas de contar con un urologo oncologo con experiencia en la cirugia, contar con un grupo multidisciplinario que incluya un medico oncologo que administre la terapia adecuada. Espero que esta informacion les ayude. 

Dr Luciano Nuñez Bragayrac

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*Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pT3-pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994): an intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):76-86.

Terapia focal en el cancer de prostata

A pesar de ser muy promocionada en Europa y algunas de estas recien aprobadas por la FDA en E.E.U.U., estas todavia tienen ciertas resistencias, sobretodo en los urologos oncologos. Las terapias focales para el cancer de prostata incluyen una serie de tratamientos minimamente invasivos, que consisten en la destruccion de celulas cancerigenas a traves de diversas formas de energia. Estas incluyen la crioterapia (eliminacion del cancer con frio extremo), el HIFU (por sus siglas en ingles del ultrasonido enfocado de alta intensidad), y la braquiterapia (eliminacion del cancer a traves de semillas radioactivas-radiacion-).

Muchos trabajos, sobretodo en Europa han tratado de demostrar la factibilidad y resultados de estos tratamientos en la prostata, la crioterapia y braquiterapia tienen algun tiempo en estudio, y el HIFU, que recientemente ha sido aprobado en E.E.U.U.

La terapia focal, como su nombre lo indica, trata de enfocar en un punto especifico, donde se encuentran localizadas las celulas malignas, la energia que producen para destruirlas. Se ha demostrado que todas tienen rangos aceptables de efectos adversos, llamense incontinencia urinaria e impotencia, los cuales son menores cuando la terapia es "focal". 

En un comentario recientemente publicado en la revista European Urology, por Sivaran y Barret, comentan de la mejor aplicacion de estas diversas tecnicas, recomendando el HIFU para tumores posteriores, la crioterapia para tumores en la zona anterior de la prostata, y la braquiterapia para tumores apicales.

Los resultados oncologicos, es decir, qué tambien se controla el cancer con las terapias focales, aun no han demostrado ser seguras, pues el seguimiento que se han hecho en los estudios es muy corto. Algo importante y caracteristico del cancer de prostata es su multifocalidad, algo que los urologos oncologos sacan a relucir.

Cabe distinguir que el tratamiento total con braquiterapia esta demostrado ser eficaz con resultados oncologicos y funcionales semejantes a los de la radioterapia, para cancer de prostata de riesgo intermedio y bajo riesgo.

Es aun un misterio si las terapias focales tendran un gran impacto en el futuro cercano, pero muchos estudios ya estan avanzados, en Europa y Canada principalmente, y los esperamos con ansia. Cualquier consulta no dude en escribirme.

Dr Luciano Nuñez Bragayrac
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El tratamiento hormonal del cancer de próstata avanzado...continuo o intermitente?

El cancer de prostata es un tumor maligno que depende de las hormonas masculinas, y es por ese motivo que dentro de las opciones terapéuticas en un cancer de próstata avanzado esta el uso de tratamientos para disminuir las hormonas masculinas, es decir para llegar a niveles de castracion. El tratamiento puede ser quirúrgico, extrayendo los testiculos, que es la principal fuente de hormonas masculinas en el hombre; o a través de medicamentos como pastillas e inyecciones, que tienen como efecto disminuir las hormonas masculinas a casi cero. Aquí no voy a tratar cual tratamiento es mejor, me voy a centrar en el tratamiento medico.

El tratamiento medico actua básicamente disminuyendo a la testosterona, principal hormona masculina, cuando este tratamiento se descubrió e inicio, y hasta la actualidad se hace principalmente con inyecciones que se administran mensualmente, trimestral o cada seis meses y se asocian a otras pastillas, esto hace que el cancer de próstata se detenga, no progrese y el tumor disminuya de tamaño,  y se hace en forma continua. Sin embargo esto tiene efectos secundarios a largo plazo, a nivel cardiovascular, metabólico y otros efectos negativos para el hombre como disminución de la libido, disfuncion erectil, y otros. 

Debido a esto, se comenzó a realizar este tratamiento en forma "intermitente", es decir, se iniciaba el tratamiento, y cuando había signos de que el tumor había disminuido su crecimiento y progresión, se paraba el tratamiento, y se reiniciaba en el momento que según el criterio medico era necesario, sin comprometer al paciente. Este tratamiento se ha evaluado por mucho tiempo, y se ha visto en muchos trabajos, que hay beneficios en el paciente, con una disminución en los efectos secundarios y logrando un adecuado control del cancer. Eso se ha revisado recientemente en un artículo en la revista  JAMA Oncology*, y en grandes hospitales es el tratamiento estándar.

Si Ud. ha sido diagnosticado de cancer de prostata, tal vez necesite tratamiento hormonal, deben de explicarles los pro y los contra de un tratamiento continuo o intermitente. 

Dr Luciano Nunez Bragayrac
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*Intermittent vs Continuous Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2015 Dec 1;1(9):1261-9.

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Tienen que hacer estudios de imagenes despues de diagnosticarme cancer de prostata?

Cuando a un hombre le diagnostican cancer de prostata por medio de una biopsia, el siguiente paso de hacer una evaluacion para ver en que estadio clinico esta, osea "estadiarlo". Para ello se realizan una serie de estudios de imagenes. Muchas veces los pacientes o las empresas de seguro no quieren realizarlos o pagarlos, y pues tambien existe algunas veces un mal uso o abuso de estos estudios.

Existen algunos criterio, guias o recomendaciones para pedir estos examenes: una tomografia o resonancia magnetica, una gammagrafia osea, un PET scan, pero lo que si deben de saber y tener en cuenta es que estos examenes NO hacen el diagnostico de cancer de prostata, eso debe de quedar muy claro.

La NCCN (que son las siglas en ingles para la red nacional de centros de cancer en Estados Unidos) tiene una guia para el diagnostico y manejo del cancer de prostata. Alli estan establecidos algunos criterios basados en evidencia cientifica de cuando y que examenes de imagenes pedir en un paciente recien diagnosticado de cancer de prostata; la AUA (por las siglas del ingles para la asociacion de urologia de Estados Unidos) tambien tiene algunos criterios para pedir examenes de imagenes, y asi hay otras asociaciones medicas, y muchos de estos criterios coinciden o son los mismos; es decir no ha todos los pacientes se le debe pedir estos examenes, por eso la importancia de acudir a un urologo especializado en cancer.

Ahora estas reglas tampoco son rigidas, pues en algunos casos y especialmente en cancer de prostata, el manejo es individualizado, y el pedir algun estudio de imagen extra puede ayudar al urologo oncologo a planear mejor el tratamiento quirurgico, como es el caso de las resonancias magneticas de prostata, para ayudar a decidir que tan profunda debe de ser la reseccion del tumor.

Por ultimo recomendarles que acudan a un medico especializado y no a un urologo general, que muchas veces pueden dar recomendaciones inadecuadas para el manejo del cancer de prostata.

Dr Luciano Nunez Bragayrac

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