Podria estar cambiando el manejo hormonal en cancer de prostata?

El cáncer de próstata de alto riesgo y localmente avanzado, es decir aquellos cánceres de próstata que están apunto de sobre pasar los limites o ya no salieron de la próstata, se tratan de diferentes maneras, actualmente el uso de radioterapia (RT) con tratamiento hormonal (ADT) son el estandar, sobretodo para los localmente avanzados.

Esta establecido que la duración de la ADT que se aplica junto con la RT, debe de ser entre 2 a 3 años, según la evidencia que existe, con 3 años teniendo los mejores "resultados" a largo plazo, pero con el inconveniente de efectos secundarios propios del tratamiento. 

En el 2018 en la revista European Urology un estudio francés confirmó que la duración de 36 meses era mas efectiva que 18 meses, pero con mayor efectos adversos. En diciembre del 2018 en la revista Lancet Oncology, el estudio RADAR, un estudio con un seguimiento de mas de 10 años, en el que se comparaba una duración de ADT de 6 versus 18 meses, concluyeron que el uso de ADT por 18 meses daba como resultado un menor numero de pacientes que morían por cáncer de próstata despúes de 10 años. Despúes de las conclusiones de este estudio, muchos urologos oncólogo y radioterapeutas  tienen evidencia suficiente para emplear menor tiempo de ADT, con buenos resultados a largo plazo. Pero es algo que se debe de discutir con el paciente, valorando los riesgo y beneficios de un tratamiento así. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urologia oncologica

Endourologia, laparoscopia y robotica

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Virus de VPH y cáncer de pene

El cáncer de pene es una enfermedad muy rara y agresiva. Existe evidencia que esta o estaría relacionada a infección por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus es el que produce las famosas "verrugas" genitales y esta comprobado que seria causa de cáncer de cervix en la mujer, razón por la cual se debería vacunar a las niñas (y niños) para prevenirlo.

Recientemente Olesen y colaboradores publicaron en linea una revisión y meta-análisis en la revista The Lancer Oncology, acerca de este tópico, y lo que encontraron fue una gran prevalencia de virus del VPH, en especial del subtipo 16, tanto en el cáncer de pene, como en la neoplasia intraepitelial de pene (lesión predecesora del cáncer de pene), que estaría alrededor del 50% de los casos, y en algunos subtipos de cáncer de pene, esta parecencia del virus llegaría la 80%. 

Esto no quiere decir que un hombre que se infecte y tenga las lesiones de verruga por VPH en el pene, tendrá necesariamente cáncer de pene en le futuro, pero si que aumenta el riesgo, especialmente si no se trata a tiempo. Ademas debemos recordar que muchos de los canceres de pene, pueden llegar en estadios avanzados, precisamente por la falta de accion del mismo paciente, ya sea por vergüenza, desinterés, miedo o ignorancia, estas lesiones se dejan de lado. 

Si ha sido diagnosticado de cáncer de pene, es mejor que acuda a un urologo oncologo para realizar un correcto manejo. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
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Tratamiento quirúrgico para hiperplasia benigna de prostata y uso de medicamentos

El tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) esta indicada en aquellos que el tratamiento medico no funciona, preferencia del paciente u otros motivos. Esta puede realizarse con cirugía abierta convencional o cirugía minimamente invasiva, la cual tiene diversos procedimientos. 

Cuando se analiza el éxito del tratamiento usamos diversos criterios. Uno de ellos es el re-iniciar medicamentos para aliviar los síntomas de la HBP después de la cirugía. 

En un reciente congreso de la Asociación Americana de Urologia, se presento una investigación desarrollada en la Cleveland Clinic. En este estudio se observo la tasa de re-inicio o descontinuacion de medicamentos para aliviar los síntomas después de la cirugía para HBP con diferentes técnicas. Obviamente lo que se encontró fue, que a mayor tejido removido, mayor la probabilidad de descontinuar la medicación para  la próstata. La menor probabilidad de re-iniciar los medicamentos fue para la cirugía abierta, cirugía láser, reseccion transuretral y en ultimo lugar procedimientos con mínima disección de tejido, esto a los 3 y 12 meses después de la cirugía. Cabe recalcar que el numero de paciente que recibieron cirugía abierta fue de apenas 132 versus los otros tratamientos que superaban los 2000 pacientes; por lo que los resultados deben ser tomados con precaución. 

Definitivamente el resultado del tratamiento dependerá mas que del tipo de tecnología,  del expertise o no del medico en realizar la cirugía. Cualquiera de estas operaciones tiene efectos adversos o complicaciones, que deben de ser informadas al paciente. Algunas veces se necesitara de tratamiento complementario con medicación, pero esto dependiendo del paciente. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia oncologica y general

Endourologia, laparoscopia y robotica. 

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La informacio ha sido tomada de la revista Urology Times

La terapia hormonal esta relacionada a falla cardiaca

Uno de los pilares del tratamiento en el cáncer de próstata avanzado y complementario en algunos casos de cáncer de próstata localizado es el uso de la hormono terapia o terapia androgénica.  Esto fue descubierto hace muchos años e hizo merecedor de un premio Nobel a su descubridor. 

La terapia hormonal (ADT) consiste en castrar químicamente o quirúrgicamente a un hombre, con el fin de reducir los niveles de testosterona, que es la hormona masculina y así evitar que el cáncer de próstata continue desarrollando.

Esta terapia como todo tratamiento no esta exento de efectos adversos, es sabido que puede producir problemas cardiovasculares, desmineralización ósea, disminución de la líbido, entre otros. Recientemente en la revista Journal of Clinical Pharmacology, Yu-Ching y colaboradores  examinaron la asociación de este tratamiento con problemas cardiovasculares en una base de datos que compredía cientos de pacientes. Despúes de ajustar el análisis para ciertas variables, encontraron que hombres que recibían ADT tenían un riesgo incrementado de 72% comparado con los hombres que no recibían ADT. Encontraron tambien que este riesgo esta relacionado al tiempo de uso de este tratamiento. Los autores recomiendan hablar de factores modificables para falla cardiaca en hombres que reciben ADT.

Es por eso que antes de iniciar algún tratamiento, discuta con su medico los riesgo y beneficios. Siempre consulte una o más opiniones con otros medicos, especialmente con un urólogo oncólogo.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

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Resultados del tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

La incontinencia urinaria de esfuerzo, es un tipo de incontinencia que se presenta mas frecuentemente en la mujer, aproximadamente 30% de las mujeres padecen este problema, y consiste en la perdida de orina al realizar algún esfuerzo. Este problema puede ser leve o incluso invalidante. 

Es necesario una evaluación por un urologo, para determinar el tipo de incontinencia y si esta o no asociado a otro problema. Una vez hecho el diagnostico, el tratamiento básicamente es quirúrgico.

La cirugia que se realiza consiste en colocar una malla para levantar la uretra. Hace algunos años, en Estados Unidos hubo una alerta por algunas complicaciones que pueden producirse con este producto. Sin embargo, su uso continua y es el mejor tratamiento que existe. Uno de los problemas que se encontro a lo largo del tiempo era la posibilidad de remover la malla debido a que este causando infeccion o algun otro problema, se sabia por estudios iniciales que la probabilidad que es to ocurra era menor al 5% de los casos. 

En un reciente estudio publicado en la revista JAMA, Gurol-Urganci y colaboradores se preguntaron que tan frecuentemente se removía una malla después de un tratamiento para incontinencia urinaria de esfuerzo.  Ellos revisaron el tratamiento de mas de 95 mil mujeres entre el 2006 y 2015, con un seguimiento medio de 5 años y encontraron que la tasa de remoción fue 1.4% a un año, 2.7% a 5 años y 3.3% a 9 años, lo que en realidad hace una cirugía seguro y con pocas probabilidades de falla y reintervencion. 

Si tiene algún problema como este no dude en sacar una cita conmigo. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia oncologica y general.

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El dilema en el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo

El cáncer de próstata (CaP) es el cáncer mas frecuente en hombres a nivel mundial, con una gran mortalidad, sobre todo en países en vías de desarrollo. El manejo del CaP depende de varios factores, si esta localizado y no se ha esparcido (metástasis) o si lo ha hecho, determinan que se puede ofrecer a un paciente. 

Idealmente se deberían diagnosticar los primeros, pues tiene la mas alta posibilidad de ser curados con algún tipo de manejo.

El CaP localizado, se maneja a su vez diferente, dependiendo de diversos factores como el PSA (antígeno prostatico), el examen físico y el Gleason score (lo que muestra la biopsia de próstata), lo que nos determina si un paciente es de riesgo: muy bajo, bajo, intermedio o alto. En esta ocasion les hablare del ultimo: el CaP de alto riesgo.

El Sr. J. es un paciente de 69 años que recientemente acude a verme, recientemente le hicieron una biopsia de próstata y le informaron que era cáncer de próstata agresivo (un Gleason score 8), no recordaba sus valores de PSA, y al examen físico, se notaba una próstata grande e indurada. Aunque faltaban completar algunos estudios, probablemente el Sr. J. tiene un CaP de alto riesgo.

Existe una controversia en cual es el mejor manejo para este tipo de pacientes, históricamente se les ha ofrecido radioterapia (RT), asociada a hormonoterapia (ADT) por 2-3 años. Recientemente se ha visto un aumento en el manejo con cirugía, tanto en Estados Unidos como en Europa. Pero hay alguna ventaja del uso de alguno de estos tratamientos sobre el otro? Pues he allí el dilema, a pesar que existe la pregunta, esta aun no ha sido contestada, pues no hay una investigación que compare ambos tratamientos al mismo tiempo. Existe estudios basados en datos acumulados y resultados de diversos centros, en los que se ve ventaja de uno sobre otro. Es por eso que actualmente, este tipo de paciente se maneja dependiendo si ve a un cirujano o un radiologo. 

Algunos grupos propugnan el manejo multidisciplinario o multimodal, es decir, tanto cirugía como RT asociada a ADT. Y esto es básicamente pues a tumores agresivos, tratamientos agresivos; y ademas porque mas del 50% de pacientes que reciben uno u otro tratamiento fallan al mismo en algún momento. 

Hay algún paciente ideal para uno u otro manejo? Tal vez los pacientes mas jóvenes y con enfermedad mas agresiva se beneficiarían de un manejo multimodal sobre individual.

Es importante ademas discutir los efectos adversos y complicaciones asociadas a cada uno de los tratamientos. 

Si tiene alguna duda o necesita mas información, visite mi sitio web www.urologianunez.com

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
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El cáncer de próstata puede ser mortal