El dilema en el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo

El cáncer de próstata (CaP) es el cáncer mas frecuente en hombres a nivel mundial, con una gran mortalidad, sobre todo en países en vías de desarrollo. El manejo del CaP depende de varios factores, si esta localizado y no se ha esparcido (metástasis) o si lo ha hecho, determinan que se puede ofrecer a un paciente. 

Idealmente se deberían diagnosticar los primeros, pues tiene la mas alta posibilidad de ser curados con algún tipo de manejo.

El CaP localizado, se maneja a su vez diferente, dependiendo de diversos factores como el PSA (antígeno prostatico), el examen físico y el Gleason score (lo que muestra la biopsia de próstata), lo que nos determina si un paciente es de riesgo: muy bajo, bajo, intermedio o alto. En esta ocasion les hablare del ultimo: el CaP de alto riesgo.

El Sr. J. es un paciente de 69 años que recientemente acude a verme, recientemente le hicieron una biopsia de próstata y le informaron que era cáncer de próstata agresivo (un Gleason score 8), no recordaba sus valores de PSA, y al examen físico, se notaba una próstata grande e indurada. Aunque faltaban completar algunos estudios, probablemente el Sr. J. tiene un CaP de alto riesgo.

Existe una controversia en cual es el mejor manejo para este tipo de pacientes, históricamente se les ha ofrecido radioterapia (RT), asociada a hormonoterapia (ADT) por 2-3 años. Recientemente se ha visto un aumento en el manejo con cirugía, tanto en Estados Unidos como en Europa. Pero hay alguna ventaja del uso de alguno de estos tratamientos sobre el otro? Pues he allí el dilema, a pesar que existe la pregunta, esta aun no ha sido contestada, pues no hay una investigación que compare ambos tratamientos al mismo tiempo. Existe estudios basados en datos acumulados y resultados de diversos centros, en los que se ve ventaja de uno sobre otro. Es por eso que actualmente, este tipo de paciente se maneja dependiendo si ve a un cirujano o un radiologo. 

Algunos grupos propugnan el manejo multidisciplinario o multimodal, es decir, tanto cirugía como RT asociada a ADT. Y esto es básicamente pues a tumores agresivos, tratamientos agresivos; y ademas porque mas del 50% de pacientes que reciben uno u otro tratamiento fallan al mismo en algún momento. 

Hay algún paciente ideal para uno u otro manejo? Tal vez los pacientes mas jóvenes y con enfermedad mas agresiva se beneficiarían de un manejo multimodal sobre individual.

Es importante ademas discutir los efectos adversos y complicaciones asociadas a cada uno de los tratamientos. 

Si tiene alguna duda o necesita mas información, visite mi sitio web www.urologianunez.com

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
Urologia minimamente invasiva.

tag: cancer de prostata, urologo oncologo, urologia oncologica, operacion, cirugia laparoscopica

El cáncer de próstata puede ser mortal

"Necesito hacerme una biopsia de próstata?"

El señor V. tiene 62 años y se ha venido chequeando su prostata con el examen de sangre, el antígeno prostatico especifico (PSA) desde hace unos 7 años. Hace 2 años notaron que su PSA empezó a subir, del valor de 2.3 hace 2 años atras, paso a 3.8, 4.2, 5.6, y ademas su urologo le dice que tiene una anormalidad en su examen físico de su próstata, el tacto rectal. Su urologo le recomienda una biopsia de próstata y el decide que no quiere hacérsela y prefiere buscar una segunda opinión. 

Es evaluado por un segundo urologo y finalmente por un urologo oncologo, quienes le recomiendan hacerse una biopsia de próstata. El señor V. siempre pregunta: "Necesito hacerme una biopsia de próstata, es necesaria?, puedo evitar hacerla? que otros exámenes que se puedan hacer?". 

El PSA es un marcador tumoral muy efectivo después de realizar el tratamiento, y ayuda a sospechar si alguien tiene cáncer de próstata o no antes del tratamiento. Actualmente se cuenta con otros instrumentos que nos ayudan a determinar que paciente podría tener un cáncer de próstata agresivo vs no agresivo. En primer lugar tenemos los biomarcadores, que son sustancias que tenemos en el cuerpo y al medirse nos dan cual es el riesgo o no de tener un cáncer de próstata agresivo. Algunos se obtienen a través de la sangre como el PHI, 4K score; en la orina como el PCA3, SelectMDx o en tejido como el ConfirMDx. Estos ayudan a decidir que pacientes deberían ir a biopsia, pues discriminan con muy alta confiabilidad el riesgo de cáncer agresivo. El PCA3 es mas útil si el paciente a tenido una biopsia de próstata negativa, y aun hay sospecha de cáncer.

Otro instrumento que se esta usando es la resonancia multiparametrica de próstata, similar a los biomarcadores, se puede usar para discriminar que paciente tendría un cáncer de próstata agresivo y así poder realizarle la biopsia, ademas que nos indica donde esta la lesión cancerosa para poder realizar una mejor biopsia. 

Tanto los biomarcadores, como la resonancia que es un estudio de imágenes, son exámenes auxiliares que ayudan al medico y al paciente a tomar una decisión adecuada de biopsiarse o no. Pero como su nombre lo indica son auxiliares, lo mas importante es el juicio del medico y una adecuada comunicación con el paciente. Otra cosa que hay que tener en cuenta es la accesibilidad a estos examenes, costo y entrenamiento. 

El señor V. se realizo una resonancia y señalo un área dudosa que correspondía a la anormalidad que tenia en el examen físico. Se realizo un 4k score que reporto 20% de probabilidad de cáncer agresivo de próstata. A pesar de tener una indicación clara con el examen físico y el PSA de hacerse una biopsia, esto sumado al biomarcador y la resonancia, el señor V. decidió no hacersela. Tres años después su PSA es 40, se realiza la biopsia y es diagnosticado de un cáncer de próstata agresivo. El señor V. perdió la oportunidad de curarse, morirá en 5 años debido al cáncer de próstata.

tags: urologia, urologo oncologo, lima, Peru, biomarcadores, resonancia de prostata, biopsia de prostata.

Cuando se nos acaban las alternativas en el cáncer de vejiga

El cáncer de vejiga es una enfermedad compleja para manejar, dependiendo de muchos factores el paciente diagnosticado de cáncer de vejiga puede recibir quimioterapia intravesical (el medicamento se instila en la vejiga directamente), cirugía, quimioterapia endovenosa, radioterapia, inmunoterapia.

Las guías clínicas de la Sociedad Americana y Europea de Urologia recomiendan quimioterapia intravesical, en aquellos pacientes que tienen la enfermedad localizada dentro de la vejiga y no ha llegado al musculo de la misma. Si el tumor es mas agresivo se usa una sustancia llamada BCG. Muchos pacientes responden al tratamiento, otros no y recurren (vuelve a aparecer el tumor) o progresan (el tumor invade el musculo). Muchos urologos oncologos y las guías recomiendan la cirugía como una opción en caso el paciente falle o no responda al tratamiento.

Pero que sucede si el paciente no puede recibir la cirugía por alguna razón? que hacer? En el mas reciente numero de la revista Europen Urology, Li y colaboradores opinan sobre eso, y a pesar que las guías recomiendan repetir la BCG o tratamiento con farmacos alternativos, estos muchas veces no tienen la respuesta esperada. Sin embargo, existen otros farmacos en estudio que han demostrado una buena respuesta y que se deben de considerar. El problema surge porque muchos seguros (americanos) no cubren estas terapias aun. 

En el Perú, tenemos una gran brecha en el diagnostico y manejo del cancer de vejiga, principalmente porque muchos no llegan a atenderse con un urologo oncologo, si te han diagnosticado o conoces a alguien con este diagnostico no dudes en contactarme a través de mi web www.urologianunez.com o sacando una cita al (01)219-0000 / (01)650-5000. 

tags: urologia lima, urologo oncologo lima, cáncer de vejiga, hematuria, BCG

Cancer de testículo relacionado a testículo no descendido en niños

Los testículos no descendidos son el defecto congénito más común en niños pequeños, afectando a uno de cada 100. Se requiere cirugía correctiva llamada orquidopexia, a través de la cual se mueve el testículo no descendido al escroto y lo fija permanentemente allí. Muchas guías recomiendan la cirugía antes de los 18 meses de edad e investigaciones anteriores sugieren realizarlo antes de ls 4 años para disminuir el riesgo de problemas como el cáncer de testículo.

Los niños pequeños con testículos no descendidos corren un mayor riesgo de cáncer testicular e infertilidad en la adultez, sugiere una investigación reciente publicada en la revista The Lancet Child & Adolescent Health. Schneuer y colaboradores examinaron los datos de casi 351,000 niños que nacieron en Australia entre 1970 y 1999, y siguieron hasta 2016.

Los niños que nacieron con testículos no descendidos tenían 2,4 veces más riesgo de cáncer testicular en adultos que otros niños, informaron investigadores de la Universidad de Sydney. Y ese riesgo aumentó un 6 por ciento con cada seis meses de retraso de la cirugía correctiva. Además encontraron que los niños con testículos no descendidos tenían un 20 por ciento menos de probabilidades de tener hijos y tenían más del doble de probabilidades de usar tecnología de reproducción asistida.

El cáncer testicular es más frecuente entre los 15 y 35 años, y la mayoría de veces no da síntomas, el principal signo o problema es el crecimiento del testículo, que muchas veces por vergüenza o descuido no se hace investigar. La mayoría de los tumores testiculares detectados a tiempo, se curan con la cirugía llamado orquiectomía radical, que  consiste en remover el tumor testicular. Unos pocos pacientes presentan el tumor esparcido posteriormente o inicialmente, para lo cual hay diversas opciones de tratamiento que incluyen quimioterapia, radiación y/o cirugía, dependiendo de diversos factores, he allí la importancia de ser visto y evaluado por un urólogo oncólogo.

Si tienen alguna duda pueden escribirme a través de mi pagina web www.urologianunez.com.

tags: urologo oncologo, Lima, urologia oncologica, cancer de testiculo, orquiectomia radical, orquidopexia.

El cáncer de próstata avanzado necesita un manejo multidisciplinario

Recientemente acudió a mi consulta un paciente de 68 años, quien había sido evaluado, diagnosticado y tratado por cáncer de próstata con radioterapia en el 2009 en una institución publica. Aparentemente estuvo bien y con el cáncer controlado, haciéndose sus controles con PSA con un oncologo clinico. Recientemente su PSA llego a 8 y le hacen exámenes de imágenes y reconocen que el cáncer no solo había vuelto, sino que había hecho metástasis a los huesos (se había esparcido). La oncologa clinica le dio tratamiento con medicamentos que podríamos decir que no son el estándar para estos casos. El paciente se repite un PSA en Agosto y este esta ahora en 20. Que hacer?

Revisando sus exámenes ademas note un valor de testosterona muy bajo, el paciente tiene cáncer de próstata recurrente y metastasico. En los últimos  2 años ha habido una revolucion en el manejo del cáncer de próstata avanzado. Probablemente 2 años atras este paciente hubiese estado condenado a recibir hormono terapia (que es/era el estándar de tratamiento) y posiblemente tener una sobrevida de 3 años. Los estudios CHAARTED y STAMPEDE mostraron el beneficio de añadir quimioterapia por algunas sesiones a la hormono terapia con un excelente beneficio en la sobrevida de estos pacientes. Los estudios LATITUDE y STAMPEDE mas recientemente, mostraron el beneficio de añadir un medicamento para reducir las hormonas masculinas prácticamente a cero y producir un excelente beneficio en la sobrevida también. 

Ademas mejoría en la calidad de vida y el tiempo libre de enfermedad son otros de los hallazgos de estos estudios. Ademas en estos momentos hay otras investigaciones que se están llevando a cabo para poder manejar estos pacientes. 

Es por eso que si Ud. tiene este problema, es mejor acudir a personas especializadas, ya sea un urologo oncologo o un oncologo clínico que maneje tumores genitourinarios; en realidad la combinación o manejo multidisciplinario es lo ideal y lo que debería buscarse con manejo por ambas especialidades. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia Oncologica y General

Endourologia, laparoscopia y robotica

tags: urologo oncologo, urologia oncologica, cancer de prostata avanzado, hormonoterapia, ADT, HT, oncologia

El estudio de citología urinaria no sería necesario en la evaluación de hematuria?

Cuando un paciente presenta hematuria (sangrado en la orina) esto alarma y conlleva una evaluación con el urólogo. Además de una historia médica exhaustiva y exámenes auxiliares de rutina, el urólogo solicita una cistoscopia (es la introducción de una pequeña cámara a través de la uretra para inspeccionar la vía urinaria) y un examen de imágenes como la tomografía. La citología urinaria es un estudio disponible en la mayoría de instituciones. Sin embargo dentro de las diversas guías de manejo de la hematuria no hay un consenso es su uso.  

Recientemente Tan y colaboradores* realizaron un estudio en el Reino Unido, que fue publicado en linea por la revista BJU International, que evaluaba la el desempeño de la citología urinaria en la evaluación de la hematuria. Esta investigación es provocativa, encontraron una alta tasa de resultados falsos positivos, especialmente utilizando las definiciones positivas / atípicas en el estudio, que podría exponer a los pacientes a pruebas innecesariamente invasivas en el contexto de una cistoscopia negativa e imágenes del tracto superior. Además, dada la escasa sensibilidad de la citología en la detección de malignidad urotelial, Tan et al concluyen que la citología urinaria no debe obtenerse rutinariamente en pacientes con hematuria. Su estudio también destaca cómo la cistouretroscopia y las imágenes del tracto superior continuarán sirviendo como el estándar de atención hasta que se desarrolle un biomarcador urinario más preciso.   

Este estudio sin embargo no esta exento de problemas en el desarrollo y concepción, que podría darnos una conclusión inadecuada. En la mayoría de centro oncológicos en los Estados Unidos y el Reino Unido mismo, siguen usando la citología como parte del estudio de los pacientes con hematuria. Es importante estratificar, según factores de riesgo que pacientes se beneficiarían o no de este estudio. 

Si tiene Ud. presenta hematuria, por ahora no hay evidencia de que este estudio sea perjudicial, y en todo caso es recomendable. Cualquier duda o consulta puede contactarme a través de mi pagina web www.urologianunez.com.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica y general.
Endourología, laparoscopia y robótica

tag: urologia oncologica, urologo oncologo, Lima, Peru, hematuria, cistoscopia, citologia, cancer de vejiga.


*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30003675