Vigilancia activa en cáncer de próstata

Dentro de las alternativas para el manejo de cáncer de próstata, tenemos el manejo expectante o vigilancia activa y el tratamiento "activo" ya sea con cirugía o radioterapia. Este manejo debe de ser individualizado, muchos pacientes pueden ser manejados con vigilancia activa, dependiendo de ciertas características clínicas, y como anteriormente lo he tratado, es seguro y respaldado por una gran cantidad de estudios de muy alto nivel.

Pero la vigilancia activa, no implica que simplemente veremos al paciente de tiempo en tiempo, todo lo contrario, es una vigilancia constante con marcadores e imágenes e intervención con cirugía o radioterapia si es necesario. Pero la evidencia nos dice que la mayoría de pacientes no necesitarán más que la vigilancia. 

Y son los pacientes con cáncer de próstata con muy bajo o bajo riesgo los que se benefician de este manejo, algunos pacientes "más complejos" pueden ser susceptibles a este manejo, pero siempre ha existido para estos casos una evidencia baja o limitada.

Recientemente en el Journal of Urology, el grupo del Memorial Sloan Kattering Cancer Center, publico dos investigaciones, que enriquecen la literatura de la vigilancia activa. En la primera investigación, luego de un seguimiento de más de 10 años a pacientes con cáncer de próstata en vigilancia activa, que incluía mas de 2000 pacientes,  encontraron una tasa de metástasis (el cáncer ya se expandio) de 0.6%. Demostrando la efectividad de este manejo. En una segunda investigación, esta vez analizaron pacientes "más complejos", con un cáncer un poco más agresivo, que también estaba en vigilancia activa, y encontraron que alrededor de la mitad de estos pacientes no habían ido a tratamiento activo y no había ninguna metástasis después de 10 años de seguimiento. 

Definitivamente, este tipo de manejo y recomendación se debería reforzar en nuestros pacientes con cáncer de próstata de muy bajo y bajo riesgo, sobretodo en esta etapa de pandemia que estamos viviendo.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general

Endourología, laparoscopía y robótica

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Cirugías urologicas en tiempo de COVID 19

La pandemia global del virus SRAS-cov-2 que causa la enfermedad COVID 19 no tiene precedentes en nuestra generación.  Descrita inicialmente en Wuhan, China, esta paso a otros países y continentes, expandiendose a todo el mundo. Todos los días aprendemos algo nuevo de esta enfermedad, todos los días las autoridades diseñan una nueva estrategia, definitivamente el distanciamiento social, así como el lavado de manos, son el manejo angular de esta enfermedad. Sin embargo, la tasa de contagio es rapidísima, y lo que ha estado ocurriendo es el colapso de los sistemas de salud, ni el más organizado puede contenerlo.

Debido a esto, es que los servicios de salud se han restringido las consultas y cirugías electivas se han postpuesto, sin embargo la emergencias continua. Muchas sociedades científicas, hospitales y sistemas de salud han hecho diversas recomendaciones en como proceder en esta etapa de la enfermedad, y existen niveles para estratificar estas cirugías, urología no esta exenta. La Sociedad Europea de Urología recientemente ha publicado recomendaciones para realizar o no alguna cirugía/procedimiento. Publicado como un articulo "in press", el departamento de Urología de la Cleveland Clinic ha publicado sus recomendaciones en el Journal of Urology. Definitivamente la emergencias urologicas no pueden esperar y deben ser manejadas inmediatamente, cumpliendo las normativas y prevención necesarias. Y así sucesivamente, de acuerdo al nivel de complejidad y afectación del resultado es que otras cirugías/procedimientos pueden ser aplazados hasta 12 semanas despues. 

Si quieren enterarse cuales son las emergencias urologicas que no pueden esperar, visiten mi Facebook Page: https://www.facebook.com/nunez.urologia/ . Si tienen alguna consulta o problema urologico no duden en contactarse conmigo.

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urología oncológica y general
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Radiación hipo fraccionada para cáncer de próstata?

No había pensado en tocar este tema, pues tenia conocimiento que en el Perú no se estaba realizando este tipo de tratamiento (aun). Pero recientemente un paciente que acudió a mi por segunda opinión, quien tenia un cáncer de próstata localizado de alto riesgo (un cáncer agresivo que no se ha salido de la próstata), me comento que se contacto con unos médicos en Chile, quienes le ofrecían este tratamiento para su enfermedad. Lo que me llamo la atención, fue que según la información que le brindaron, este tratamiento era adecuado para el y ademas no era radioterapia. 

Los pacientes con cáncer de próstata localizado, tienen entre sus alternativas de tratamiento, radioterapia y/o cirugía, según todas las guías urologicas y oncologicas. Históricamente las dosis de radiación proporcionadas por la radioterapia  han sido entre 1.8-2.0 Gy administradas en varias sesiones. Una tecnología relativamente nueva, permite dar dosis mas concentradas en menor numero de sesiones, esta es la radioterapia hipo fraccionada o SBRT (por las siglas del ingles Stereotactic body radiation therapy). A pesar que en los últimos años se ha incrementado la adopción de la SBRT, no solo en USA, sino a nivel mundial, para cáncer de próstata como tratamiento primario o inicial, existe muy poca información e investigaciones acerca del verdadero control del cáncer que este tratamiento tendría. A pesar de eso, la American Society for Radiation Oncology, lista este tratamiento como alternativa para cáncer de próstata localizado de riesgo bajo e intermedio. 

Recientemente en la revista Oncotarget, se publico una revisión y análisis de los diversos estudios que se habían encontrado en la literatura. Los autores encontraron que la SBRT proporcionaba un adecuado control bioquímico con muy poca toxicidad. Sin embargo como los autores enfatizan, se debe tener cuidado con estas conclusiones pues están basados en estudios como seguimiento corto y poca rigurosidad de investigación. Probablemente, ademas esto no sea cierto con los canceres de próstata de alto riesgo. Actualmente existen algunos estudios que se están realizando estudios para pode comprobar realmente la eficacia de la SBRT en el cáncer de próstata como tratamiento inicial. Hasta que estos estudios salgan a la luz, definitivamente yo no recomendaría este tratamiento y menos a pacientes con cáncer agresivo.  

Luciano Nuñez Bragayarac

Uro

logia Oncologica y general

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Cual es el manejo de ganglios positivos despúes de cirugía para cáncer de próstata?

Cuando un paciente es sometido a una operación para combatir su cáncer de próstata, dependiendo de algunos factores, ademas de remover su próstata, también se remueven algunos ganglios pélvicos, esta maniobra tiene más un efecto en hacer un correcto estadiaje de la enfermedad que un efecto oncológico (para muchos esta frase puede ser controversial, y lo trataremos en otra ocasión).

Algunas veces los ganglios extraidos pueden ser positivos para enfermedad, es decir estar "contaminados" con el cáncer e indicarnos que la enfermedad ya ha salido de la próstata. Este tipo de paciente se esta haciendo mas común, debido a que se esta operando pacientes con más riesgo o complejos.

Tratamiento local para pacientes con ganglios positivos post cirugía. (Tomado de Dr Bossi. APCCC 2019)

Existen muchos estudios que han evaluado o investigado los diferentes manejos o tratamientos que pueden recibir estos pacientes, que incluyen: bloqueo hormonal, radioterapia, terapias "target" o su combinación. Y el dar uno u otro manejo dependerá de muchas caracteristicas patologicas del cáncer que se esta tratando, como por ejemplo el numero de ganglios positivos (contaminados con cáncer).

Por ejemplo las guías urológicas europeas discuten el manejo que se debe de dar a estos pacientes:se les debe ofrecer bloque hormonal y posiblemente radioterapia adicional, pueden recibir manejo expectante, dependiendo de ciertas caraterísticas patológicas. En general, hay todavía muchas respuestas no respondidas en este escenario. Por eso la importancia de acudir a un urologo oncólogo, tanto para el tratamiento inicial, si se escoge operación, como para el tratamiento posterior en caso se necesitara. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología Oncológica

Endourologia, laparoscopia y robotica

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La consulta multidisciplinaria en cancer de próstata daría mejor manejo

Durante mi fellowship en Roswell Park, entendí la importancia de la consulta y evaluación multidisciplinaria tanto del cáncer de próstata, como de los otros tumores genitourinarios. Teníamos una consulta multidisciplinaria de cáncer de próstata localizado, en la los pacientes eran evaluados tanto por el urólogo oncólogo y el radioterapeuta el mismo día; a su vez había una consulta multidisciplinaria de cáncer de próstata avanzado, en este caso eran evaluados por el urólogo oncólogo, el oncólogo clínico y de ser necesario el radioterapeuta. Además teníamos los grupos multidisciplinarios (de cáncer de próstata localizado y tumores genitourinarios), que posteriormente evaluaban todos los casos, y en donde se incluían a uropatólogos y radiologos. La consecuencia de esto era que los pacientes recibían el mejor manejo posible, basado en la mejor evidencia y guías clínicas. Y este tipo de manejo se repite más o menos igual en otros centros nacionales de cáncer en los Estados Unidos.

Según una investigación* conducida en el MD Anderson, los pacientes con cancer de próstata tienen mayor probabilidad de recibir un manejo adecuado en consultas multidisciplinarias, en donde multiples especialistas evalúan y aconsejan a los pacientes. Dado que existen múltiples opciones de tratamiento de pacientes con cáncer de próstata con resultados similares, los pacientes deben ser informados de los pros y los contras de cada tratamiento y participar en la toma de decisiones. Esto es sobretodo real en los pacientes afroamericanos, y con características de alto riesgo.

En el Centro Oncológico Aliada, ya tenemos avanzado nuestro grupo de tumores genitourinarios, en donde participamos urólogos oncólogos, oncólogos clínicos y radioterapeutas. Esperemos que pronto tengamos un grupo mas dirigido y porque no una consulta multidisciplinaria. 

Cualquier duda pueden reservar una cita llamando al (01)650-5000.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general

Laparoscopia, robotica y endourologia. 

Tags: cancer de prostata, urologo, urologo oncologo, Lima, Peru, Aliada

*Tang C, Hoffman KE, Allen PK, et al. Contemporary prostate cancer treatment choices in multidisciplinary clinics referenced to national trends [published online November 19, 2019]. Cancer. https://doi.org/10.1002/cncr.32570

Un poco sobre mi

Nefrectomia total o parcial?

Cuando un paciente se presenta con un tumor renal, el urólogo (oncólogo) tiene que recomendar que tratamiento a seguir, dependiendo de muchos factores. 

La nefrectomia radical (NR) o extracción total del riñón ha sido el tratamiento estandar por excelencia. En los últimos 10 años, con el advenimiento de mejores estudios de imágenes, ha conllevado al descubrimiento de tumores mas pequeños, y esto a replantear el tratamiento quirurgico de los tumores renales. La nefrectomia parcial (NP), que consiste en extraer el tumor, dejando la mayor cantidad de riñón posible, obviamente sin comprometer el manejo oncológico, ya se venía realizando en ciertos pacientes: aquellos pacientes que anatómicamente o funcionalmente tenían un solo riñón. Los urólogos, comenzaron a realizar esta cirugía (NP) con mas frecuencia, y en especial en aquellas masas renales "pequeñas", bajo la hipótesis que al "dejar" mayor masa renal, la función renal del paciente no se vería afectada a mediano o largo plazo. Actualmente las guías clinicas recomiendan realizar una NP en masas renales menores de 4 cm. Sin embargo, los urólogos con el fin de mejorar las condiciones de sobrevida de los pacientes, empezaron a "empujar los limites", y realizar NPs  en tumores mas grandes. 

Interesantemente, la principal hipótesis del uso de NP sobre NR, fue retado en el 2011, con un estudio clinico muy interesante, que al final concluyo que la sobrevida en pacientes que recibían una NR vs NP, era igual; si hubo una ligera mejoría a largo plazo en la función renal de los pacientes que recibían una NP, pero nada contundente. 

Definitivamente, cuando sea factible, hay que tratar de preservar la mayor cantidad de riñón posible, a través de una NP, pero sin comprometer el resultado oncológico. 

Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica
Endourología, laparoscopia y robótica

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