Que hacer ante la escasez de BCG para el tratamiento del cancer de vejiga?

El cáncer de vejiga no músculo invasivo, o mal llamado superficial, es un tumor que crece en las capas más superficiales de la vejiga, sin llegar a la capa muscular. En general el manejo del cáncer de vejiga es complejo, pues se depende de la información dada por el patólogo; quien nos informa además la agresividad del mismo.

Dentro del manejo de estos tumores, agresivos o de alto grado, lo que se trata de evitar es que con el tiempo lleguen a la capa muscular, y el tratamiento con mejores resultados es la "inmunoterapia" con BCG. La BCG causa inflamación en la vejiga y combate las células cancerosas. 

En este año hay una ESCASEZ MUNDIAL de este producto, producido por el laboratorio Merck, quienes han informado que estiman que la producción mejorará en el siguiente año. El problema es que en muchos países como el nuestro ya no hay.

Existen tratamiento alternativos que se han investigado y que se pueden usar en estas situaciones, pero requiere una adecuada evaluación por el urólogo oncólogo, para prescribir y tratar a los pacientes según ciertas características patológicas.

Si Ud. ha sido diagnosticado de un cáncer de vejiga de alto riesgo no músculo invasivo y requiere BCG, recurra a un urólogo oncólogo para que le de el (los) tratamiento(s) adecuado(s).

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urologia oncologica
Endourologia, laparoscopia y robotica.


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Como tratar el cancer de prostata localizado mas agresivo?

Como ya he mencionado antes, siempre les digo a mis pacientes que en general el cancer de próstata se "comporta" de una forma "benévola" y muchos hombres con esta enfermedad morirán de otro condición. Claro esta si se detecta a tiempo, si el hombre se hace un chequeo adecuado, recordemos que el cancer de próstata en el Peru, es el cancer mas frecuente, superando a mama, colon y pulmón!!! Y ademas existe un grupo de cancer de próstata que es muy agresivo y que puede matar a un hombre, aquellos que tienen un PSA>20, un Gleason de 8-10 (lo que describe el patólogo en la biopsia) y un examen físico (tacto rectal) que indica que el tumor esta comprometiendo la mayor parte de la próstata.

Y que hacer con estos pacientes, que tratamiento ofrecer? Tuve la suerte de entrenarme en un hospital de cancer en los Estados Unidos, Roswell Park Comprehensive Cancer Center, donde teníamos una clínica de cancer de próstata multidisciplinaria, es decir, el paciente era evaluado el mismo día por el urólogo oncólogo, el radioterapeuta y oncólogo clínico. Obviamente, ademas de todos los tratamientos disponibles para el paciente, hacia énfasis en la cirugía. Aquí en Perú, como ya comente anteriormente en otros post y notas, ademas de pacientes con cancer de próstata avanzado o metastásico, estoy viendo bastantes pacientes con cancer de próstata localizado y agresivo. Además de ofrecerle el tratamiento quirúrgico, y conversar sobre el tratamiento con radiación, tengo el apoyo de colegas radioterapeutas. Muchos de mis pacientes eligen la cirugía y les he realizado con mucho éxito cirugía laparoscópica, es decir le realizo la cirugía a través de 5 agujeros de 5mm en promedio. La evidencia nos dice que al menos 30-40% requerirán tratamiento suplementario, en definitiva la cirugía tiene un rol muy importante. 

Recientemente, un amigo mío, el Dr. Chapin del MD Anderson, le han aceptado una investigación muy interesante en la revista BJU International, donde compara el tratamiento con cirugía versus radioterapia en pacientes con caracteristicas de mucha agresividad, concluyendo que los resultados oncologicos de falla al tratamiento, tasa de metastasis y sobrevida fueron similares con ambos tratamientos.

Es importante, una evaluación por un urólogo oncólogo y un equipo multidisciplinario para la importante decision de que tratamiento seguir. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac
Urología oncológica
Endourología, laparoscopia y robotica

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Que hacer si encuentran cáncer después de mi cirugía por crecimiento prostatitico?

El crecimiento prostatico o hiperplasia benigna de próstata (HBP), es una enfermedad muy frecuente en los hombres. Alrededor de 70% de hombres que reciben algún tipo de tratamiento para aliviar sus síntomas, reciben tratamiento quirúrgico. En un pequeño porcentaje de hombres 5-10% presentan como hallazgo incidental un cáncer de próstata (CaP), en el tejido obstructivo extraído. 

Hay que tener en cuenta de que si se sospecha de CaP antes de la intervención por HBP, este debe descartarse con una biopsia de próstata, debido a que algunas veces el hecho de recibir la cirugía puede hacer que el cáncer sea mas difícil de tratar o se pierda el chance de curación, claro dependiendo de varios factores. 

Y que hacer si se encuentra CaP durante una cirugia de HBP? bueno esto se ha estudiado anteriormente, en estudios de entre los años 870`s y 90`s, básicamente se aconsejaba seguimiento (observación/monitorizacion/vigilancia activa) si la cantidad de cáncer en el tejido extraído era menor a 5%, pero si este era mayor a 5%, se aconsejaba tratamiento, pues se concluida que este cáncer se comportaría como un cáncer mas agresivo y con mas extensión. 

Mas recientemente, algunos estudios han retado esta afirmación, y han encontrado o concluido que en realidad depende de no solo la cantidad de cáncer encontrada, sino tambien del Gleason (la agresividad del cáncer descrita por el patologo), el PSA pre y post cirugía, y otros factores. Y también se recomienda observación versus tratamiento. 

Por eso es importante tener un buen patologo, exámenes de imágenes si son necesarios, y por supuesto la opinión de un urologo oncologo, que conozca del tema. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Urologia oncologica

Endourologia, laparoscopia y robotica. 

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Una dieta baja en carbohidratos y ejercicio aliviaría efectos adversos en el tratamiento del cáncer de próstata

La base del manejo del cáncer de próstata avanzado o metastásico es la hormonoterapia (ADT), que suprime la hormonas masculinas, las cuales promueven el desarrollo del mismo. Como cualquier tratamiento no esta exento de efectos adversos,  como son problemas cardiovasculares, sindrome metabólico, aumento de peso, y otros problemas.

Recientemente en un estudio publicado en la revista Prostate Cancer and Prostatic Diseases, Dr. Freedland y colaboradores, en un estudio pequeño, encontraron que los pacientes en ADT que ademas tenían una dieta limitada de carbohidratos y realizaban 30 minutos de ejercicio al día, experimentaban una baja de peso y un mejor control de su glicemia e insulina, con lo que se confirmaba que este tipo de régimen mitigaría los efectos adversos de la ADT. Aunque hubieron algunas limitaciones metodologicas en el estudio como el numero de participantes en la intervención y el grupo control, es un estudio que nos invita a la comunidad urologica a tratar de mejorar y como generador de hipótesis. 

Es importante hacer notar ademas lo fundamental de un adecuado seguimiento, no solo del cáncer en si, pero también de los efectos adversos que lamentablemente pueden generar los tratamientos.  Ahora que mucho de  nuestra población tiene mas acceso a la salud y a medicamentos y tratamientos como la ADT.

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urología oncológica y general.

Endourología, laparoscopia y robótica

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Que es la nocturia o poliuria nocturna?

La nocturia, nicturia o poliuria nocturna, es un síntoma, en el que la persona se despierta por la sensación de querer orinar. Es un síntoma de una alteración en el normal patron de micción. La Sociedad Internacional de Continencia (ICS), ha demostrado que mas de la mitad de los hombres con síntomas urinarios bajos, generalmente causados por el crecimiento prostatico, muestran este síntoma y al menos 10% lo presentan en forma severa.

La nicturia por si sola es desgastante, pues los/las pacientes debido a que se levantan constantemente durante la noche para miccionar, durante el día presentan signos de cansancio y por consiguiente disminución en sus actividades productivas y de trabajo. 

Como mencionamos anteriormente la ICS también encontró en un estudio que este sintomas era mas frecuente en aquellos hombres menores a 65 años, pero mas severo en aquellos mayores a 75 años. Y cuando el paciente es mas joven, es mas difícil de encontrar la causa, y conlleva a realizar mas exámenes auxiliares.

En general este síntoma se maneja con medicamentos que se utilizan para mitigar los síntomas urinarios bajos (i.e alfa bloqueadores). El pasado año han habido múltiples estudios que se han revisado y evaluado en el uso de un medicamento con efectos antidiureticos, para manejar específicamente la nicturia, con muy buenos resultados. Se puede usar solo o en combinación con otras sustancias. 

"Dado el carácter generalmente crónico de las quejas de la nicturia masculina, estos resultados a corto plazo parecen insuficientes para garantizar la efectividad y seguridad a largo plazo", afirmaron el Dr. Han y sus colegas, autores de uno de los estudios. "Para comprender mejor los eventos adversos infrecuentes y a largo plazo, es probable que sean necesarios estudios observacionales grandes que puedan proporcionar información adicional sobre el perfil de seguridad "real"de este medicamento cuando se usa a más largo plazo".

Definitivamente tenemos mas armamentos para poder tratar este síntoma, sobretodo en hombres que también padecen otros síntomas urinarios. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
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Podria estar cambiando el manejo hormonal en cancer de prostata?

El cáncer de próstata de alto riesgo y localmente avanzado, es decir aquellos cánceres de próstata que están apunto de sobre pasar los limites o ya no salieron de la próstata, se tratan de diferentes maneras, actualmente el uso de radioterapia (RT) con tratamiento hormonal (ADT) son el estandar, sobretodo para los localmente avanzados.

Esta establecido que la duración de la ADT que se aplica junto con la RT, debe de ser entre 2 a 3 años, según la evidencia que existe, con 3 años teniendo los mejores "resultados" a largo plazo, pero con el inconveniente de efectos secundarios propios del tratamiento. 

En el 2018 en la revista European Urology un estudio francés confirmó que la duración de 36 meses era mas efectiva que 18 meses, pero con mayor efectos adversos. En diciembre del 2018 en la revista Lancet Oncology, el estudio RADAR, un estudio con un seguimiento de mas de 10 años, en el que se comparaba una duración de ADT de 6 versus 18 meses, concluyeron que el uso de ADT por 18 meses daba como resultado un menor numero de pacientes que morían por cáncer de próstata despúes de 10 años. Despúes de las conclusiones de este estudio, muchos urologos oncólogo y radioterapeutas  tienen evidencia suficiente para emplear menor tiempo de ADT, con buenos resultados a largo plazo. Pero es algo que se debe de discutir con el paciente, valorando los riesgo y beneficios de un tratamiento así. 

Dr. Luciano Núñez Bragayrac

Urologia oncologica

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Virus de VPH y cáncer de pene

El cáncer de pene es una enfermedad muy rara y agresiva. Existe evidencia que esta o estaría relacionada a infección por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus es el que produce las famosas "verrugas" genitales y esta comprobado que seria causa de cáncer de cervix en la mujer, razón por la cual se debería vacunar a las niñas (y niños) para prevenirlo.

Recientemente Olesen y colaboradores publicaron en linea una revisión y meta-análisis en la revista The Lancer Oncology, acerca de este tópico, y lo que encontraron fue una gran prevalencia de virus del VPH, en especial del subtipo 16, tanto en el cáncer de pene, como en la neoplasia intraepitelial de pene (lesión predecesora del cáncer de pene), que estaría alrededor del 50% de los casos, y en algunos subtipos de cáncer de pene, esta parecencia del virus llegaría la 80%. 

Esto no quiere decir que un hombre que se infecte y tenga las lesiones de verruga por VPH en el pene, tendrá necesariamente cáncer de pene en le futuro, pero si que aumenta el riesgo, especialmente si no se trata a tiempo. Ademas debemos recordar que muchos de los canceres de pene, pueden llegar en estadios avanzados, precisamente por la falta de accion del mismo paciente, ya sea por vergüenza, desinterés, miedo o ignorancia, estas lesiones se dejan de lado. 

Si ha sido diagnosticado de cáncer de pene, es mejor que acuda a un urologo oncologo para realizar un correcto manejo. 

Dr. Luciano Nuñez Bragayrac
Urologia oncologica
Endourologia, laparoscopia y robotica.


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